佟小光教授手术病例--学习笔记（一）
今天给大家分享的是，由中国人民解放军海军总医院神经外科赵英杰博士带来的随笔：佟小光教授手术病例--学习笔记（一），欢迎阅读、分享！
Top10 一种高位CEA方法
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简而言之，自己的学习感悟：一个概念、一种方法、一套理念。
其一，一个概念，即高位CEA。
何为高位？
笔者的理解是：颈总动脉分叉部，位于下颌角水平以上（含下颌角水平）。此病例，颈内动脉狭窄部位，位于下颌角水平以上，接近颅底，属于高位CEA。
笔者认为，高位CEA手术的难点是：显露狭窄部位的远侧端（颅底侧方向）。
佟小光教授，在点评中谈及腮腺上翻、部分磨除下颌角、下颌骨上抬等基本方法，这些处处闪烁着“如何更好显露高位病变远端”的智慧。
断想，外科学通识，高位病变的处理，常常具有复杂性、挑战性。如高位胆管癌，病变越靠近肝门，手术也就越具有挑战性。又如，食管上段癌手术（主动脉弓后、弓上水平），吻合口在颈部，此高位病变的处理也极具挑战性。
笔者常理解脑血管外科中的“高位”为“远端”。
前后循环各血管分支远端的动脉瘤，手术容易吗？
远端迂曲，导管到位困难，有时被迫放弃介入手术。那么，远端动脉瘤处理，开颅手术就一定好做吗？其实也不尽然。想想DACA开颅手术，再想想PCA远端动脉瘤手术，这些手术亦是极具挑战性。
其二，一种方法，即腮腺上翻。
由腮腺上翻之“上翻”，念及颅底外科许多近似的词汇如“翻转、移位”等。
上颌骨翻转、椎动脉移位、面神经移位等技术，无一例外均是为更好的显露颅底、显露病变。
腮腺上翻，这四个字的背后，其实有许多丰富的内容。笔者认为，面神经穿茎乳孔出颅后，其面部各分支与腮腺的解剖关系、以及如何保护面神经分支，是术者在腮腺上翻过程中始终需要考虑的问题。
腮腺上翻，也是颌面外科的工作内容。
此病例，采用MDT（多学科协作）了吗？应该不会。
因为佟小光教授，在多年的显微解剖实践过程中，其对颌面部解剖的掌握亦是炉火纯青。
笔者认为，从某种意义上说，你的解剖做到了怎样的程度，你的手术也就能做到怎样的程度。
提高技艺本领，理性看待MDT。
其三，一套理念，即颅底精神、微创理念。
正如佟小光教授在点评中所述：高位CEA的处理可以参照颈静脉孔附近肿瘤的方法，全长的C1应该都可以处理。
笔者想用更通俗的话来理解此句：不怕高位病变，病变越高位、越靠近颅底，我越熟悉。这是颅底外科专家的能力自信、工作自信！
我们丧失了自信吗？这确实是每一个颅底外科医师始终要自我反省的终极之问。
又如点评中所述：颈襻的分支经常需要切断再吻合，增加显露。
笔者的理解是：当断则断，不犹豫；事后，再吻合神经，行走在重建修复之路。这一断一吻，使得手术流畅、完整，处处诠释着微创的精神。
念及，立体定向手术，当穿刺路径无法避开脑室系统，或者避开脑室会造成穿刺靶点欠理想时，那就痛痛快快地让穿刺路径穿行脑室，不犹豫。医生，坦然且勇敢地面对脑室出血的风险。手术步骤不犹豫，这也是能力自信、工作自信！
高位CEA，使用经鼻气管插管，而非经口气管插管，这需要广大中青年神经外科医师注意与重视。
Top9 枕骨大孔区腹侧脑膜瘤切除术
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运用远外侧入路成功施行枕骨大孔腹侧脑膜瘤切除术，是颅底外科医师走向成熟的标志之一。
此例经髁远外侧入路，一篇读罢，三声赞叹：
其一，切口。
拐杖样切口、类C型切口，是远外侧入路经常使用的切口形式。
此病例，虽依然使用拐杖样切口，但拐口的方向却另有特点：沿向内侧、正中白线。切口这样设计的好处在于：枕部厚厚的肌肉、肌群，向颈部正中、向内下方翻转，没有肌肉的阻挡，显露足够的空间，有利于椎动脉移位、枕髁磨除。
如果拐口方向是沿向外侧、乳突尖，枕部厚厚肌肉则常常需要拉钩或橡皮筋悬吊牵拉，以减少肌肉的阻挡，才便于显露椎动脉、枕髁等。
其二，后组颅神经保护。
正如佟小光教授点评所述：如果围绕椎动脉入颅部分切除肿瘤，所有操作都在后组颅神经下方，可以完整地保留神经。
笔者认为，枕大孔腹侧脑膜瘤切除手术，后组颅神经得到良好保护，减少术后气管切开，是衡量手术质量的重要标准之一。
如何做到后组颅神经保护？让我们回到显微神经解剖的基础认知：颅底动脉血管在颅神经的腹侧、腹内侧或腹下方。血管在神经腹侧，这是一个基本的解剖认知。想想椎动脉入颅后与后组颅神经的解剖关系，再想想后交通动脉在动眼神经腹内侧等等，深化基本认知，圣化为工作能力。
同时，枕大孔腹侧脑膜瘤，病变在后组颅神经的腹侧，这是针对该疾病的一个基本认知。
这样想来，便能理解佟教授以上的点评了。
怎么办？磨除枕髁，充分显露腹侧，便于保护后组颅神经。
青山一发是中原，经髁挺进极外侧！
其三，颅底技术组合。
为了达到硬膜外枕髁磨除，我们走了多少艰险又漫长的路？从切口设计、肌群翻转，到椎动脉移位。
为了达到后组颅神经保护，我们又走了多少艰险又漫长的路？从枕大池耐心放液、耗时的分块切除，再到实时的颅神经监测……，路漫漫兮，求索！
步步推进，步步确实，运用颅底技术组合的思维，看待手术入路，反思我们的行为。
某一颅底手术入路，可能切口很大，是瑕疵之处，但是运用颅底技术组合的思维，整体考量该手术入路，可能切口很大便不是瑕疵了。此时，切口大，就变成了必需。
佟小光教授，在全国讲学时，亦会讲到颅底技术组合，如眶颧入路＋Dolenc三角磨除、 颞下入路＋Kawase三角磨除等，这需要广大中青年颅底外科医师注意与重视，以便更好地学习与升华。
Last but not least.
此病例的手术切口大吗？是瑕疵吗？当然不是。
请读者留意其手术显露：按解剖层次，层层清晰推进。术毕，再按解剖层次，层层缝合。层次清晰，在筋膜间隙、肌间隙等施展拳脚，这其实是施展的才华！
What is “microneurosurgery”?
What is “minimally invasive”?
让我们带着这些思考，用奋斗的人生，幸福地拥抱新时代！
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