神经外科手术入路（三）桥小脑角区
今天给大家分享的是，由中国人民解放军海军总医院神经外科赵英杰博士带来的随笔：神经外科手术入路（三）桥小脑角区，欢迎阅读、分享！
其一，乙状窦后入路（the retrosigmoid approach）。
阅读Ricardo Ramina主编的《Samii’s Essentials in Neurosurgery》，当笔者读到Chapter 14 Retrosigmoid Approach to the Posterior and Middle Fossae时，精神为之一振，因为其标题已明确表明乙状窦后入路可以抵达中颅窝。从标题析出要学习的知识亮点，即乙状窦后入路如何抵达中颅窝。
在本章中作者Marcos Tatagiba，谈及通过乙状窦后-道上硬膜内入路，Retrosigmoid suprameatal intradural approach (RISA)，可以从后颅窝扩展至中颅窝，处理三叉神经鞘瘤、岩斜脑膜瘤等。
在《神外资讯》笔者的专栏中，曾有文献PPT Retrosigmoid Approach。在这个PPT中，笔者曾谈及乙状窦后入路的扩展内容，如Samii教授的乙状窦后-道上入路（Retrosigmoid suprameatal approach）、乙状窦后-经天幕入路（Retrosigmoid - transtentorial approach），Rhoton教授的乙状窦后-道上入路解剖（Suprameatal extension of the retrosigmoid approach），以及Lawton教授的the extended retrosigmoid approach等。
围绕中颅窝及后颅窝沟通病变（尤其是岩斜病变）的手术入路探索，不同地域的学术团体，呈现出不同的探索兴趣。
笔者认为，日本颅底学术团体，如Hakuba教授的扩大中颅窝底入路（Extended middle fossa approach）、Kawase教授的岩前入路（Anterior Transpetrosal Approach），是沿着从中颅窝向后颅窝扩展的道路进行探索；而欧洲颅底学术团体，如Samii教授的乙状窦后-道上入路（Retrosigmoid suprameatal approach）、乙状窦后-经天幕入路（Retrosigmoid - transtentorial approach）以及乙状窦后-颞下经天幕联合入路（Combined retrosigmoid –subtemporal-transtentorial approach），则是沿着从后颅窝向中颅窝扩展的道路进行探索。
殊途同归，叹学术之多元！无论是运用日本学者的入路，还是运用欧洲学者的入路，均可实现合适病变的切除。承认、理解并尊重学术的多元化，有利于培养学科“兼容并包”之精神！
乙状窦后入路扩展至病变的中颅窝部分切除，已被广大同道接受、理解并应用。
那么，乙状窦后入路扩展至病变的延颈部分切除，又如何呢？随着器械改进、内镜技术联合使用等，既往施行远外侧入路切除的病变，是否可以考虑使用乙状窦后入路呢？
笔者认为，乙状窦后入路的扩展应用研究，未来之研究方向，不再是“上、外”方向，而是“下、内”方向。这体现着颅底外科发展的新动向，简约精神，选择合适的病变，应用相对简单、更微创的手术入路。
其二， 经迷路入路（the translabyrinthine approach）、迷路后入路（Retrolabyrinthine Approach）、经耳蜗入路（Transcochlear Approach）。
根据Samii教授主编的《Surgery of Cerebellopontine Lesions》，经迷路入路适用于：不考虑听力保留的患者。上世纪六十年代初，House教授，对经迷路入路技术的发展及推广做出巨大贡献。
恰如书中所述：
The translabyrinthine approach was refined and popularized by WF House and WE Hitselberger in the early 1960s. The approach is performed usually by a team of neurotologist (translabyrinthine temporal bone dissection) and neurosurgeon (microsurgical tumor removal).
早在上世纪六十年代初期时，便已有颅底外科多学科协作的典型范例。经迷路入路，由神经耳科医师与神经外科医师协作完成。各司其职，通力合作。这样想来，半个世纪后的今天，强调颅底外科多学科协作（MDT），是重温传统，是传承传统，是发扬传统。
经迷路入路，主要包含两大手术步骤：乳突切除与迷路切除（Mastoidectomy and Labyrinthectomy）。迷路入路，无疑需要耗时的骨质磨除。
笔者认为，技术的需要，催生着大师的诞生。House教授因磨钻技术的使用与推广，闻名于世。研究磨钻的使用历史，用此器械维度看颅底外科发展史，曾在笔者专栏《颅底外科学习感悟系列》谈及。
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为减少骨质磨除，为降低面神经损伤，迷路后入路，应时而生。但迷路后入路，在显露桥小脑角区前部及岩斜区方面，不及经迷路入路。
先有经迷路入路，后有迷路后入路，这是符合逻辑的。
经迷路入路向前内扩展，便是经耳蜗入路。此入路需要使用面神经移位技术（It requires division of the GSPN, transposition of the facial nerve, and resection of the cochlea.）
颅底外科有许多“移位”技术，如椎动脉移位、面神经移位等。学习面神经移位，需要关注中颅窝底入路、扩大中颅窝底入路以及经耳蜗入路。面神经移位技术，亦曾在笔者专栏文献PPT Kawase part 3中涉及此内容。
笔者认为，迷路入路、迷路后入路与经耳蜗入路，总体来看是侧方入路，是侧颅底入路，具有明显的神经耳科学特征。这三个入路，一变三，迷路入路是根本。
具有明显的神经耳科学特征，却不考虑听力的保护。品来，另具意味乎？
其三，中颅窝入路（the middle fossa approach）。
Samii教授认为，扩大中颅窝入路 (Extended Middle Fossa Approach)与中颅窝入路（the middle fossa approach），两者之间最主要的区别是：岩骨磨除的程度。扩大中颅窝入路，通过硬膜外磨除岩尖，可以扩大显露至上半规管的前方。
Samii: The major difference to the standard MF approach is the amount of petrous bone removal: with the classical technique, the IAC is just unroofed, while the extended MF approach provides additional exposure by extensive extradural removal from the petrous apex anteriorly to the superior semicircular canal posteriorly.
上半规管的上方是什么？Arcuate eminence，AE，弓状隆起。
据Samii教授，中颅窝入路的发展与推广应用，W. F. House教授起关键作用，功不可没。 It was W. F. House who popularized the approach as a reliable technique initially for the treatment of otosclerosis and then for removing of small VSs.
笔者不禁自问：Hakuba教授，不也是站在House教授巨人的肩膀上吗？先有中颅窝入路，后有扩大中颅窝入路，这也是符合逻辑的。
其四，联合入路。
笔者认为，经迷路-乙状窦后联合入路（Combined Translabyrinthine–Retrosigmoid Approach）、经迷路-天幕联合入路（Translabyrinthine–Transtentorial Approach），这两个联合入路的使用同样需要这样的前提：不考虑听力的保护。
Samii教授认为，经岩-乙状窦后入路（transpetrosal retrosigmoid approach）以及经乳突-经岩部分迷路切除入路，并没有带来更多手术优势。这两个联合入路，应限制使用。
笔者学习感悟，一直持这样的观点：能用单一入路解决问题的，不推荐使用联合入路；能用简约入路的，不推荐复杂入路；能一期解决问题的，不推荐分期解决。
以上简要复习了桥小脑角区的几个手术入路，笔者认为，还是要围绕乙状窦后入路继续做文章。
末图撰写随笔瞬间。
随笔，但不随意。
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