神经外科手术入路 （七）脑干
今天给大家分享的是，由中国人民解放军海军总医院神经外科赵英杰博士带来的随笔：神经外科手术入路 （七）脑干，欢迎阅读、分享！
其一，后颅窝脑池。
Rhoton教授的系列显微神经解剖学，先后在《Neurosurgery》以增刊形式发表：
（1） 2000年09月，后颅窝部分，共10个章节，参见Vol. 47, No. 3, September 2000 Supplement；
（2）2002年10月，幕上部分，共9个章节，参见Vol.51, No.1, October 2002 Supplement；
（3） 2007年10月，颞骨部分，共12个章节，参见Vol. 61, No. 4, October 2007 Supplement。
在这总共31个章节中，仅有一个章节的标题以“脑池”的字样呈现，即后颅窝部分的Chapter 10 The Posterior Fossa Cisterns，用意何在？笔者无意过度解读Rhoton解剖学，仅想谈谈一己粗浅认知：
（1）后颅窝空间狭小，后颅窝手术入路（含脑干手术入路），要学会充分利用脑池放液，获得手术操作空间、病变显露；
（2）前、中、后颅窝，三窝之中，后颅窝脑池，走行众多的颅神经、血管分支。因而，后颅窝手术入路，如何保护颅神经脑池段、后循环分支及穿支，无疑将是至关重要的工作环节。
据Rhoton教授解剖，后颅窝脑池，分为不成对脑池和成对脑池两大类：
不成对脑池：
（1） Interpeduncular cistern
（2）Prepontine cistern
（3） Premedullary cistern
（4）Quadrigeminal cistern
（5） Cisterna magna
成对脑池：
（1）Cerebellopontine cistern
（2）Cerebellomedullary cistern
脑干手术后方入路，以枕下后正中入路为例，要学会使用枕大池、小脑延髓池充分放液，要注意小脑后下动脉及其分支的保护等。额眶颧入路切除脑桥腹前外侧病变，要学会使用桥前池、桥小脑角池充分放液，并需注意外展神经等保护。
始终锐性开放脑池，掌握释放脑脊液的速度，有耐心地逐步获得手术操作空间。脑池内存在的颅神经脑池段，无论受病变如何推挤移位、甚至包绕， 其出脑干端以及孔裂端，始终是位置相对恒定的。两点确定一条直线，是几何基本常识。利用颅神经脑干端以及孔裂端位置固定原理，有利于辨识神经、分离神经、保护神经。
想想听神经瘤切除，肿瘤囊内分块切除、减容，尽早显露内听道，磨除内听道后壁，从内听道端着眼，辨识面神经，并结合电生理验证，这样做的道理，不言自明。
神经外科绝大多数手术入路，都涉及脑池的利用。纯粹的硬膜外入路，当属例外。后颅窝手术入路（含脑干手术入路），更是强调脑池的利用，这便是Rhoton教授为什么用单独的章节撰写The Posterior Fossa Cisterns的原因所在。
全球数万神经外科医师学习Rhoton教授解剖，读过、读懂、读透，是三种不同的学习境界。笔者提倡既要注重具体章节、具体内容的学习，观其“小”；也要注重31个章节的安排、设置、标题，观其“大”。31个章节中，仅有一个章节以疾病命名，ANEURYSMS章节，想想这是为什么？
近期神外资讯有优秀的青年医师蔡理同志的精彩PPT分享链接，其标题为：18个脑池与入路，内容丰富、精彩，值得阅读、收藏、关注。
像平民一样生活，像上帝一样思考。
潇湘才俊蔡理医师，从业伊始，便已学习并实践着Yasargil等大师的显微外科精神。笔者认为，关注脑池的青年医师，将是行业翘楚。
其二，脑干安全区。
先前，笔者曾谈及海绵窦三角与脑干安全区属于一脉相承的学术研究思路。
笔者这样理解脑干安全区：
(1）Transsulcal approach理念的延伸。
在《颅底外科学习感悟（七）：经典的力量》，曾提及Transsulcal approach理念。多数同道理解Transsulcal时，常常想到大脑皮层的脑沟，即认知常停留在Cerebrum层面。其实，脑干表面的许多沟，如中脑外侧沟、延髓前外侧沟、橄榄后沟等，也属于Transsulcal approach时可以使用的脑沟。这些脑沟，是手术入路真正进入脑干的层次。
脑干手术入路的使用，在考虑切口、骨窗、脑池的同时，更要考虑如何进入脑干安全区的问题。
（2）纤维束、纤维束成像。
近些年来，脑干纤维束解剖研究、DTI成像技术等，如火如荼。结合导航应用，根据纤维束走行特点，尽量避开纤维束损伤而设计的手术路径，这也是“脑干安全区”。7T MRI，将为纤维束成像研究带来新的发展。
（3）建立“脑干安全区”的相对理解。
两害相权取其轻。损伤内侧丘系，与损伤皮质脊髓束，两害相权，选择通过内侧丘系的路径，也是相对意义的“脑干安全区”。
类似的，第四脑室底、延颈病变，在保护延髓闩部的情况下，其他部位如面神经丘等，皆为相对意义的“脑干安全区”。
笔者实际上是想从广义上理解“脑干安全区”。这样理解的好处在于：脑干手术时，不犹豫，不拖泥带水，两害相权取其轻，得安慰。让“无从下手”，逐步变成“处处得手”。
其三，经典手术入路的传承。
此处仅以枕下后正中入路为例。
幕下小脑上入路（supracerebellar infratentorial approach），可理解为上方枕下正中入路；第四脑室病变、延颈病变所使用的枕下正中入路，可理解为下方枕下正中入路（inferior suboccipital median approach）。
其中，下方枕下正中入路，又有枕下正中经膜帆入路、枕下正中经小脑延髓裂入路等。
理解经典，传承经典。围绕经典入路基本内核，探索新发展。为往圣继绝学，为万世开太平！
（末图：Cushing Historical Library, Yale School of Medicine, New Haven, Conneticut.）
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