神经外科手术入路 （五）--海绵窦区
今天给大家分享的是，由中国人民解放军海军总医院神经外科赵英杰博士带来的随笔：神经外科手术入路 （五）--海绵窦区，欢迎阅读、分享！
其一，手术野融合。
前些时，佟小光教授在点评笔者的学习笔记时，曾谈及岩斜区肿瘤切除深部手术野融合的理念。笔者思绪万千，不禁想起Fukushima教授在《Practical Handbook of Neurosurgery》的几句话：
The cavernous sinus was designated as “No Man’s Land.” In the early 1980s, Hakuba and Dolenc revitalized Parkinson’s direct operative method introducing both the intradural and extradural direct microoperative access to the cavernous sinus.
Fukushima elaborated on practical microsurgical anatomy around the cavernous sinus and established the concept of multiple triangular operative corridors to the cavernous sinus in 1986.
据Fukushima教授，早在1986年，其本人就已提出多个海绵窦三角融合的理念（the concept of multiple triangular operative corridors）。笔者认为，从海绵窦直接手术入路，到整个颅底外科手术入路，深部手术野融合的理念，由来已久，三十余年经久不衰，至今各国的颅底外科医师仍自觉或不自觉地运用着深部手术野融合理念。
切口设计、肌皮瓣，与骨窗位置、大小，这其间孕育着浅表与骨窗的融合，笔者称之为“浅表融合”。中青年神经外科医师，限于工作内容处在开关颅阶段，因而对手术的理解，也常限于浅表融合视角。相信随着工作的深入，从“浅表融合”理解，走向“深部融合”理解，这其实是学习与升华。
据Fukushima教授，海绵窦有11个解剖三角，其中有四个三角以“Fukushima”命名，上三角、后下三角、道前三角、道后三角（Superior triangle of Fukushima ，Posteroinferior triangle of Fukushima ，Premeatal and postmeatal triangles of Fukushima） 。
其它以日本学者名字命名的三角，还有Hakuba三角（Medial triangle of Hakuba）、Kawase三角（Posteromedial triangle of Kawase）。
海绵窦三角解剖研究，其实是在研究如何安全进入海绵窦，以及如何利用海绵窦直接手术的手术野。笔者认为，自上世纪八十年代初以来的海绵窦三角解剖研究，与脑干手术安全区研究，其实是一脉相承的学术研究思想。
眶颧开颅＋Dolenc三角技术，是从前内方向进入海绵窦；额颞开颅Parkinson三角技术，是从滑车神经下方、海绵窦侧后方进入；岩前入路kawase三角技术，则是从后内方经Meckel腔进入海绵窦。
岩前入路，不仅适用于岩斜区病变切除，也适用于海绵窦后部病变的切除。在概念上，许多专著将海绵窦后部病变，也视为岩斜区病变。
近些年来，随着内镜技术的发展，以及显微镜与内镜技术的联合应用，海绵窦手术野融合理念得到进一步贯彻，其优势更是不断显现。海绵窦不同三角的联合使用，使得许多既往不能最大限度切除的病变，最终得以全切或极少的残留。
其二，颈内动脉及其分支。
海绵窦直接手术，我们担心什么？
笔者认为，不担心穿行的神经，也不担心静脉性出血，担心的是颈内动脉及分支出血。其实，那些海绵窦三角、入路，蕴含着如何保护颈内动脉及其分支的思想。
Fukushima教授，不但抢先命名海绵窦三角，也抢先提出颈内动脉之“Fukushima分段”、“Fukushima侧卧位”等。
Fukushima分段，是颈内动脉“七分法”。其C4段、C5段，是真正的海绵窦内穿行部分（intracavernous segment）。 脑膜垂体干动脉，无疑是海绵窦手术时需要保护或处理的颈内动脉分支。C6段，是颈内动脉岩骨段。
搭桥手术，也是处理复杂海绵窦病变的常用选择。笔者认为，学习海绵窦搭桥，需要重点关注两个专家的文献、病例，其一是美国西雅图Sekhar教授，其经典文献有《Bypasses for cavernous sinus tumors: history, techniques, and current status》等；其二便是Fukushima教授，其经典文献有《Management Of Cavernous Sinus Lesions》等。
念及，FukushimaⅠ型搭桥（Fukushima Skull Base Bypass I），是指C6-C3 Bypass技术； II 型搭桥，是指EC- C6 infratemporal Bypass技术。
其三，技术组合。
海绵窦区手术入路，需要颅底外科诸技术组合应用，如硬膜外操作与硬膜内操作技术、前床突硬膜内及硬膜外磨除技术、后床突及岩骨尖磨除技术、深部手术野融合技术、搭桥技术、脑血流及电生理监测技术等。
那个称为“No Man’s Land”的时代，一去不复返了。海绵窦，无疑是迷人的存在！
在《颅底外科学习感悟（十）终极之问》中，笔者谈到，动脉瘤开颅手术、搭桥手术，是颅底外科的重要组成部分。确实，如果不学习搭桥技术，必然会阻碍颅底外科医师的业务发展。
内镜经鼻技术探索海绵窦病变切除，总体属于海绵窦内侧入路范畴；正海-妙术世界第七十七期《AANS复杂颅脑手术技巧讨论》中，Couldwell教授、Gardner教授展示了眶外侧入路处理海绵窦内侧病变，眶外侧入路也属于海绵窦内侧入路。
需注意，眶外侧入路与眶上外侧入路，不是同一个概念。
确实，如果不学习内镜颅底外科技术，也必然会阻碍颅底外科医师的业务发展。
海绵窦手术入路，与鞍区鞍旁手术入路、中颅窝手术入路、岩斜区手术入路等，存在许多内容上的交叉。但是，众多手术入路中，额颞入路、眶颧入路，依然是传统且经典的手术入路。
本篇不从具体的手术入路着眼，仅来泛泛之言。此处，愿用优秀的中青年神经外科医师唐寅达博士近期引用的自勉语为结束语：
To conclude this chapter, I wish to stress the importance of continuous learning of skull base microanatomy and at least one or two cadaver dissection experience every year to refresh the surgeon’s dissection technique and learn the refined and newer techniques and developments.
Even as an expert, I am still involved in three or four cadaver dissection demonstrations every year. Every time I perform cadaver dissection and practice the skull base approaches and procedures, I still learn new things.
The key issue, even with meningiomas, chordomas or other invasive tumors in the cavernous sinus or petroclival region, is the surgeon’s experience and accurate decision as to how much can be removed for total resection, near total resection or radical total resection.
With extreme care to preserve all neurovascular structures and the brainstem surface, the surgeon must know normal practical clinical microanatomy, variation of normal anatomy and abnormal displaced anatomy of the neurovascular structures by the tumors.
此段话,来自Fukushima教授，大意为：
1. 重视尸头解剖；
2. 活到老，学到老；
3. 迎战海绵窦、岩斜病变；
4. 理解正常，方知异常。
Fukushima教授，作为世界级颅底外科大师，依然在不断学习，这确实是令我辈年轻人，情何以堪、无地自容！恰如，韩愈先生所云：是故，圣益圣，愚益愚。
越是优秀的人，越是努力。那么，让我们在处理海绵窦病变的努力中，走向优秀！
本文图片来自《Management of Cavernous Sinus Lesions》
末图为Fukushima教授
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