神经外科手术入路（八）颈静脉孔区
四月的北京，草长莺飞，正是樱花烂漫时节。
新时代的春风，吹拂着神州大地，抚触着炎黄子孙的脸庞。春风，很轻柔，如同妈妈的吻。
中华神经外科事业，在新时代，继续蓬勃发展，走向辉煌！
从东部沿海，到西部昆仑，从塞外漠北，到南方琼海，我大中国神经外科学术交流，如同雨后春笋，生机盎然，又如同朵朵万紫千红，争相绽放！
颈静脉孔区病变的处理，毫不夸张地说，是全国大型神经肿瘤会议、颅底外科会议和多学科协作会议讨论的热点话题之一。本篇的颈静脉孔区病变，主要指颅内外沟通性病变。
其一，多学科协作 （MDT）。
颅底外科多学科协作理念，由来已久，大家并不陌生。但是，学习理解需要深入，即具体到颅底各个显微神经外科分区的多学科协作，彼此存在哪些异同。共性与个性，一般与特殊，来自哲学的思辨。
颈静脉孔区病变处理，无疑，对来自不同专业的外科医生充满挑战性吸引力。群贤至，智识出。
此区的多学科协作，具有参与科室相对较多的特点，手术团队可由神经外科、耳鼻喉科、头颈外科、血管外科、颌面外科、整形外科等组成。群雄都想在颈静脉孔区发展事业，但群雄又各自充满忧虑与恐惧。
神经外科医生的忧虑何在，恐惧何在？不担心硬膜内的处理，而担心硬膜外的处理；不担心病变颅内部分的处理，而担心病变颅外部分的处理。说到底，颈部大血管的保护，尤其是颈内动脉颈段的保护，是关键，是重中之重。
笔者注意到：虽然目前存在众多的颅底外科培训班，但总体来看，有关头颈外科的解剖培训，相对薄弱，重视不够。因而，在许多单位处理颈静脉孔区病变时，常常邀请头颈外科、血管外科的医师参与手术。
此处，笔者愿推荐意大利学者Paolo Castelnuovo的专著：Surgical Anatomy of the Internal Carotid Artery An Atlas for Skull Base Surgeons。（结合颈静脉孔区病变处理，读者需重点阅读该书的第1章Cervical Segment，详见文后PPT）
神经外科医生，欲在颈静脉孔区有所作为，必须熟悉颞下窝解剖（infratemporal fossa），必须熟悉颈内动脉颈段解剖（cervical segment）。
其二，结构特点与症候学表现。
根据Rhoton教授：
The jugular foramen is divided into three compartments: two venous compartments and a neural or intrajugular compartment.
The venous compartments consist of a larger posterolateral venous channel, the sigmoid part, which receives the flow of the sigmoid sinus, and a smaller anteromedial venous channel, the petrosal part, which receives the drainage of the inferior petrosal sinus.
The intrajugular or neural part, through which the glossopharyngeal, vagus, and accessory nerves course, is located between the sigmoid and petrosal parts.
颈静脉孔，根据内容物特点，可分为三个部分：乙状窦部分、岩下窦部分、颅神经部分（舌咽神经、迷走神经、副神经）。
理解颈静脉孔三个部分的划分，以及理解毗邻的舌下神经管、颈交感链等解剖结构，有助于我们理解临床症候学，建立病情进展的动态判断。
颈静脉孔临床症候学，需要知道3个综合征：
1. Vernet’ syndrome，单侧舌咽神经、迷走神经、副神经损害；
2. Collet–Sicard syndrome，单侧舌咽神经、迷走神经、副神经损害＋舌下神经损害；
3. Villaret’s syndrome，单侧舌咽神经、迷走神经、副神经损害＋舌下神经损害＋霍纳综合征。
Samii教授，曾用长达93页的篇幅撰写Jugular Foramen Tumors，其中也曾谈到这3个综合征：
The three typical syndromes are JF or Vernet’ syndrome (unilateral9th + 10th + 11th cranial nerve involvement), posterior laterocondylar or Collet–Sicard syndrome (unilateral 9th + 10th +11th + 12th cranial nerve), and posterior retropharyngeal or Villaret’s syndrome(involvement of 9th + 10th + 11th + 12th cranial nerves and Horner’s syndrome).
类似地，患者从眶上裂综合征，发展为眶尖综合征，症候学的变化，预示着病变的进展。
颅底外科医师，不能仅依赖神经影像复查对比进行病变进展判断，实应重视临床症候学变化。实践意义在于，接诊患者时，仔细诊察症候学，即使尚无影像资料，也能建立手术入路选择的初步倾向。
比如患者表现为Vernet’ syndrome，即单侧舌咽神经、迷走神经、副神经损害，则有望通过乙状窦后入路实现病变切除。
其三，手术入路。
Rhoton教授在其JUGULAR FORAMEN章节，曾对颈静脉孔区手术入路进行非常精简的总结：
1. 耳后经颞入路（Postauricular Transtemporal Approach）
耳后C切口、颈部血管及神经显露、乳突切除、迷路下抵达颈静脉球等，是此入路的基本特点。
值得注意的是：Rhoton教授，提到“经颞迷路下入路”术语概念（transtemporal infralabyrinthine approach）。中青年神经外科医师，通常熟悉经迷路入路、迷路后入路、经耳蜗入路等术语概念，但对“经颞迷路下入路”却相对生疏、缺乏理解。
Rhoton教授认为，对于病变主体不在硬膜外的案例，可以使用经颞迷路下入路（transtemporal infralabyrinthine approach），其优势在于无需颈部组织的分离操作。
Some lesions can be removed by a transtemporal infralabyrinthine approach directed through the temporal bone below the labyrinth without a neck dissection, if the extracranial extension of the lesion is not prominent.
另外，Samii教授，在其Jugular Foramen Tumors 章节，亦曾谈到“经乳突迷路下入路”的术语概念（Combined Cervical and Lateral Suboccipital Intra–extradural Transmastoid Infralabyrinthine Approach）。
笔者认为，此处，Rhoton教授的经颞（transtemporal），与Samii教授的经乳突（transmastoid），是相似的含义。
耳后经颞入路，具有明显的耳科学手术特征。从追溯学科历史的角度，颈静脉孔区病变处理，特别是副神经节瘤的处理，不得不谈到原苏黎世大学医院耳鼻喉科主任Ugo Fisch教授。
2. 乙状窦后入路（Retrosigmoid Approach）
乙状窦后入路，适用于主体在硬膜内，以及在颈静脉孔上半部分的病变处理。术前仔细查体、阅片，针对合适的病例选用乙状窦后入路，无疑符合颅底外科手术入路的简约精神。
3. 远外侧入路（Far Lateral Approach）
远外侧入路、极外侧入路，不是本篇重点。感兴趣的读者，可参考解放军总医院卜博教授：枕下极外侧髁上入路处理颈静脉孔区肿瘤75例分析和总结。
未来，颈静脉孔区病变处理，将依然是学术交流的热点、难点。
未来的颅底外科医师，要加强头颈外科、颌面外科、颈部血管外科的学习，争取将自身培养成颅底外科复合型人才，这样就不需要众多科室的MDT了。
长江后浪推前浪，青出于蓝而胜于蓝。为此，我劝天公重抖擞，不拘一格降人才！
文末两图，来自吴斌教授颅底外科培训班资料
附：Cervical Segment文献PPT
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