神经外科手术入路（十）--手术入路之学习与研究
Photograph of Harvey Cushing, Moseley Professor of Surgery, Harvard University, inscribed to Wilder Penfield (1924).Courtesy of Yale University, Harvey Cushing/John Hay Whitney Medical Library and the Wilder Penfield Archive.
往期回顾
其一，如何学习研究具体手术入路的历史？
1. 人物维度
学习研究某一具体手术入路的历史，不可避免地要结合相关历史人物的学习研究。笔者认为，需要学习研究以下6类历史人物：
（1）首先报告者
学习研究具体手术入路的历史，追溯源头，探寻该入路的首先报告者。也即，回答谁是第一人的问题。需要注意的是，首先报告者，不一定是该手术入路的首创实践者。
（2）先驱人物
关注具体手术入路的先驱人物。先驱人物，通常不是一人，而是几人、十几人。先驱人物团体，往往构成某一学术团体的早期雏形。
针对某一具体特定的手术入路历史，先驱者，未必是该手术入路的主要贡献者。
（3）主要贡献者
主要贡献者，往往也是某一具体手术入路发展不同时期的关键性、节点性人物。也即，可以根据主要贡献者，对某一具体手术入路进行阶段性划分。
（4）入路改良者
何谓改良？“改良”一词，需慎用。对某一手术入路“改良”，似有对既往、先前的否定含义。但是，如果站在当时的历史环境、硬件平台条件等，去重新审视、评估某一手术入路，则无需“改良”。也即，当时的入路技术，在当时即是最佳。
（5）该入路的反对者
从对立面、反对者角度，获取某一手术入路的相关资料，也是学习研究手术入路历史的重要策略。反对者的立场何在，依据何在？反对者的观点，往往是该手术入路的不足之处，也往往是该手术入路不断发展完善的内容。
（6）主要历史人物自身对该入路的态度转变
某一手术入路的主要历史人物自身，亦曾有对该手术入路评价的态度转变。为何态度转变，甚至逆转？这仍需要考虑当时的历史环境，以及技术局限。
比如，Harvey Cushing教授，其自身对其发展的经蝶入路，曾有前后不同的认识、态度转变。恰如AARON A. COHEN-GADOL博士的文章：
The evolution of Harvey Cushing’s surgical approach to pituitary tumors from transsphenoidal to transfrontal （J Neurosurg 103:372–377, 2005）
Cushing, by publishing the sublabial technique, and Oskar Hirsch, by espousing the endonasal technique, together popularized the transsphenoidal approach. Before 1922, based on his confidence in the transsphenoidal method, Cushing did not hesitate to elaborate on his approach to pituitary tumors in his operative notes.
Harvey Cushing played a pioneering role in the introduction of transsphenoidal surgery to our discipline. Although he advocated this approach throughout most of his career (1909–1927), his enthusiasm for the transsphenoidal route later diminished in favor of the transfrontal method.
The suprasellar extension of pituitary tumors became further appreciated and Cushing’s surgical techniques allowed a more radical decompression of the optic chiasm with a superior and more immediate restoration of visual fields. At the end of 1927, Cushing adopted the transfrontal approach for pituitary tumors, and by 1929 he had completely abandoned the transsphenoidal procedure.
Cushing教授，作为唇下经蝶入路的先驱及推动者，其在1922年以前，大力倡导经蝶入路切除垂体腺瘤。可是，Cushing教授，在1929年以后，却完全搁置了经蝶入路（completely abandoned）。
前后态度迥异，原因何在？ 这需要用历史唯物主义的观点分析、客观评价。
2. 硬件技术手段维度
（1）手术显微镜
显微神经外科，主要借助的手术显微镜。笔者认为，多数手术入路的发展史，从硬件技术手段维度，至少可划分为前显微神经外科、显微神经外科两个阶段。
（2）功能监测技术
显微神经外科时代，已经从既往的显微镜下切除病变，走向切除病变的同时实现功能保留。这无疑要借助各种功能检测技术，如电生理、脑血流检测等。某一手术入路的发展，亦是与时俱进，不断融合着各种功能监测技术的利用。最典型的例子，莫过于乙状窦后入路听神经瘤切除。乙状窦后入路，行进在面听神经功能保留的时代。
（3）某一历史时期，不同硬件技术手段的平行发展
恰如，上世纪六十年代、七十年代初，脑血管造影定位病变与脑室充气造影定位病变，可谓平行发展。但是，上世纪七十年代中后期、八十年代初，这两种定位手段，皆退出历史的舞台。迎来的是CT、MRI定位的时代。
当前，显微镜经蝶入路与内镜经蝶入路，两种硬件技术手段亦可谓各自平行发展，彼此不是替代，而是互补借鉴。3D内镜技术的出台，似乎是受显微镜立体显示之长处的启发。而显微镜硬件构成的日益精进，则是从照明、景深、清晰、立体等诸多方面，不断刷新着显微镜的历史。
有的医生会有这样的体会：前几年与当前，即使都是借助显微镜鼻蝶手术，此时与彼时的镜下观，实有细微差别。
若干年后，或许，显微镜经蝶入路与内镜经蝶入路，将增加新的技术元素，迎来人工智能经蝶入路的时代。
3. 理念哲学维度
某一具体手术入路的发展史，需要结合当时的理念、当时的哲学思潮。
总体上看，颅底外科诸多手术入路，开颅曾有“大开大关”的阶段，也即具有切口长、骨窗大、脑组织暴露过多等特点。近些年，锁孔颅底外科，喷薄而出，迅猛发展。
“大开大关”与“锁孔”，其实是不同理念哲学所指导的结果。
笔者认为，运用历史人物维度、硬件技术手段维度、理念哲学维度，行文撰写某一手术入路的历史，其文章框架基本完整，其文章内容基本丰腴。
其二，如何理解具体手术入路的精髓？
1. 深部手术间隙
手术入路的基本内核是：深部手术间隙的显露与利用。
先前笔者曾表达过这样的认识：额外侧入路（眶上外侧入路），简单、快速，是其最大的优点。但是，额外侧入路其深部手术间隙，依然是翼点入路的四个间隙。理解具体的手术入路，一定要深入理解其深部手术间隙。
切口、骨瓣、脑池的开放等，一切服务于深部手术间隙的显露与利用。
2. 入路设计的基本初衷
此处，仅以乙状窦后入路为例。
乙状窦后入路，是桥小脑角区手术经典入路。同时，乙状窦后入路，也属于脑外病变手术入路。因而，小脑半球内部偏外侧病变切除，如转移瘤、胶质瘤等，不宜选用乙状窦后入路。
笔者认为，此时可选用的入路是：枕下正中外拐入路、枕下正中小脑延髓裂入路、枕下旁正中入路。
脑内病变，用脑内入路；脑外病变，用脑外入路。用脑外入路切除脑内病变，不符合脑外入路的基本初衷。
其三，如何对具体手术入路进行客观公允的评价？
先前，笔者曾在系列随笔文章中，碎片化表达过如何进行手术入路的客观公允评价，此处不想重复。仅重申以下三点：
1. 运用历史的观点，结合当时的环境、硬件设备水平。
2. 合适的病例。
3. 合适的诊疗平台，合适的术者。
谁做的手术？在什么平台做的手术？选择的病例是否合适? 当时的时代发展、硬件技术条件如何？考虑到这些因素，无疑，会使我们减少对某一具体手术入路的指责与谩骂，进而建立客观公允的评价。
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