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从走进大医院起,我们可能就没有选择最好的方式 | 扈峻峰 一席第435位讲者

2017-03-05 扈峻峰 一席 一席

扈峻峰,杭州凯旋社区卫生服务中心主任。辖区内65%的居民生病以后,不是去大医院,而是到这家社区医院首诊。


只有全科医生真正关心你的时候,他才可以让你尽可能不生病,早发现你的疾病,生病之后让你尽早地康复。



家庭医生

扈峻峰

各位朋友晚上好,我叫扈峻峰。我是一名家庭医生,同时也是杭州凯旋社区卫生服务中心的主任。

 

我们凯旋街道在钱塘江的边上。我们这个卫生服务中心面积不大,只有4平方公里,但是服务的人口有六万三千人。


 

生病之后怎么办?我想在座的可能会选择到大医院去。虽然说现在大医院的候诊大厅就像春运的火车站一样,虽然说我们排了两三个小时的队,结果到医生跟前只看了两三分钟,甚至话还没说完,医生的检查单、化验单包括处方都已经开出来了。


 

我曾经到北京安贞医院短期学习过。在学习的时候,我和著名的心血管专家马长生教授在门诊里待了一个上午。那一上午,我们看了30个病人,但是结束之后,马教授说那天上午真的值得他来看的病人只有7个,其他23个病人都应该在基层得到解决。

 

但现实就是这样。很多时候从走进大医院的门开始,我们可能就选择了一个不是最好的方式。我有一个远房亲戚,到大医院的门诊去看病。挂什么科?他问谁?他是问挂号室人员。挂号室简单地问了他一下你什么毛病。他说我咳嗽,好,去呼吸科。实际上转了半天,最后根本不是呼吸方面的毛病。

 

怪谁呢,医生也没有办法,你挂错科了,你不应该到我这儿来看。但作为一个普通人,我们怎么有能力来辨别出到底是属于哪个科的疾病。这就是我所说的现状。


这个现状当然不是最好的,我们当然要改变。

 

这儿就是我所在的单位,杭州凯旋街道社区卫生服务中心。我们这个中心下面还有6个服务站,也就是说,只要是我们凯旋街道的居民,步行最多15分钟就可以找到一个能提供服务的医疗点。



 

2012年,我刚刚调到这个单位。刚开始我们的情况也不容乐观,医疗点就在家门口大家也不愿意过来看病。后来经过努力,到今年为止,我们每年的门诊量已经达到了30万人次,人均门诊量将近3000个。

 

我们中心的人员不多,只有102人。体制内的人都知道,事业单位的编制是很紧张的,102个人的编制是领导给你的一个权限。

 

我们给那些相信我们中心的居民做过问卷调查,问他们为什么到这儿来进行诊疗,看中我们的什么。结果他没有看中我们的设备,我们也没有什么高精尖的设备;也没有看中我们的房子,和很多大医院相比的话,我们的房子也是很简陋的。他说我到这儿来,就是因为你有哪个哪个医生,他服务特别好,技术特别好,对我特别认真负责,我有病了就愿意找他。

 

这就给了我们一个方向。我们社区卫生服务机构,最核心的力量、最核心的资源就是那些全科医生。既然认识到这个方向了,那就要尽可能招聘更多的全科医生。

 

但刚才说了,我们的人员编制有限,怎样多招医生呢?首先我要给他腾出位置。怎么腾位置?我只能把一些科室减掉。所以如果大家现在到我们中心来看,你会发现我们没有中药房,没有大型的检验科,没有供应室,甚至也没有心电图、拍片的诊断医生。

 

没有并不是说我不能提供这些服务。现在都是信息化社会,通过信息流、物流,这些也都得到了解决。比如说你要拍个片,在我们这儿拍好,(数据实时传输到大医院的影像会诊中心),化验结果下午就会发到你的手机上,或者你的微信都可以查阅。你要拍个片也不要紧,在我们这儿拍好,半个小时以后结果就传回来了,都是上级医院的医生打好了诊断。做心电图也不要紧,护士给你做个操作,十分钟以后结果也回来了。

 

我们减少了这一部分的投入,增加了全科医生的岗位。最近三年,因为这个举措我们增加了9名优秀的全科医生。

 

人招进来了,怎么留下来对我们中心主任来说又是一个挑战。当然了,首先还是待遇。以前基层医院的医生不愿意留下来,主要是和专科医生相比感觉待遇偏低。我们首先要提高他们的待遇,而且分配要相对公平。

 

我们中心大厅有一个屏幕,那上面每天滚动播出哪个医生看了多少病人,这个数字是病人自助选医生,自己点击出来的。这实际上就是一种公示,也是一种竞争。我们的分配方案就看这个数量,同时结合他的服务质量以及满意度。全科医生也会和我们的居民签约,签约之后他就成了这个居民的家庭医生。签约量也和他的绩效密切相关。

 

我们也开展了大量的慢性病管理。慢性病管理不是到家里给你量个血压、做个血糖这么简单。以后,慢性病管理更多的是要预防并发症,甚至提前发现一些其他的危害。

 

因为这一块,我们有一定的结余还可以再分配给全科医生。所以到去年,我们一般优秀的全科医生也可以拿到20万左右,和大医院同年资的专科医生相差不大。


 

要把我们的全科医生留下来,光靠待遇还不够。这里我给大家讲一个赵博士的故事。

 

七年前,赵博士从中医药大学肿瘤专业博士毕业。同学都分到大医院,就她到了社区。她很犹豫。第一个犹豫,没面子嘛。到了社区医院,同学们怎么看她?第二个犹豫,几年之后她的业务能力会不会退化?社区有没有她想要看的病人?她在省中医院学习的时候,每天一开门病人都排好队伍了,到社区医院还会有这样的情况吗?可能没有。

 

但是七年之后,赵博士现在过得很好。我们给她的政策是:每周5个工作日,她有4天可以在我们基层工作,另外1天可以到省中医院继续坐她的专家门诊。在大家眼里,她的水平和省中医院的其他专科医生没什么两样,但是她就在家门口,看病又特别便利。就这样,她源源不断地积累了很多病人。

 

现在她是我们江干区“136”人才的第一梯队,她也成了第一批浙江省基层名中医。我们就这样把她留下来了。

 

我们中心现在一共有31位全科医生,中高级职称的有29名。应该说相对优秀。31位全科医生是什么概念?国外是要求每一个全科医生服务2000人口,我们现在已经达到了每万人口4.9名,已经很接近了


有了这么一个队伍,我们到底给我们的居民做了什么?首先,给他们提供了一个相当专业的全科诊疗服务。

 

但是作为一个全科医生,还有更重要的一个服务,是给我们的老百姓做健康代理人。很多居民生病之后想到大医院去,往往不知道到底应该做哪些检查,不应该做哪些检查,该找哪个医生。作为一个非专业人士,他想做这个决策是很难的,但是我们可以帮他做。

 

我们和杭州市50家社区卫生服务中心以及23家省直医院都有密切的联系,已经形成了一个网络。我可以直接开胃镜单、开核磁共振,直接帮病人预约到那个时间点,病人直接过去就行了。不用像我们以前一样再托朋友、找关系、开后门到那儿去找医生排队。

 

这些服务实际上以前我们都可以提供,但都是给谁提供的?是给自己的亲戚朋友的。现在通过信息化,我们就给签约居民、给我们自己的病人提供这种服务。

 

依靠这31位全科医生,我们已经签了辖区内30%的居民,14000多人。这些签约居民并不需要付出很多。按照杭州市的政策,签约费一年120块钱,居民自己只要负担10%。什么概念?一个月只要一块钱。

 

我们还提供了另外一种服务。大家都知道,我们这个街道是个老社区,有13000位老年人住在我们这里。而且这13000位老年人中,有一半都是空巢的独居家庭。他们的子女长大之后,有的在外面打拼,有的因为住房太小,到其他地方住了,只有他们自己生活。这实际上已经成了一个社会问题。可能我们也看到过报道,一些独居老人在家里去世了很久才被人发现。所以他们的状况很值得我们去思考。

 

我们景芳四区有一个郭阿姨。2014年2月份,应该是春节前后,她到我办公室来找我。那年郭阿姨69岁,但是她还有一个93岁的老妈。郭阿姨的妈妈已经卧床13年,每个月都要到大医院去换一次胃管。以前他们都要找人把老人从楼上背下来,再花五百块钱租一辆救护车折腾到邵逸夫医院,换好胃管以后再折腾回去。每次都像打仗一样。

 

但是那一段时间郭阿姨身体不好,自己照顾自己都有点困难了。她找了很多医院,问能不能到家里上门服务,都被拒绝了。

 

我们要不要去?当时也有担心。第一,当时的居家医疗,出诊服务,法律上是没有明确界定的,或者说是存在着一个法律的风险。第二,相比在医院里,上门服务进行操作有更大的不确定性,这个风险是不可把控的。还有一个,(物价部门规定)上门服务费10块钱一次,远远低于劳动力成本。

 

最后我们还是决定去了。郭阿姨后来十分激动,还专门找记者写了一篇报道。

 

类似这样的需求肯定不只郭阿姨一家。如果我们是独生子女的话,现在父母可能都到了这个年龄。这时候怎么办?我们后来主动和台湾耕莘医院联系,他们在居家医疗方面做得比较好,我们请他们来做指导。

 

后来我们就设计了一套服务体系:居家护理、居家康复、居家营养、居家药食,还有一个家庭病床,总共37项服务。只要是我们的签约居民,都可以给他提供类似的服务。社区里的老年人很踊跃,他为自己的未来考虑,不想麻烦子女,想通过社区医院能把这些问题帮他解决掉。


刚才和大家说的,就是平常我们给我们的居民做的事情。

 

但是现在科技越发达,有时候反而感觉到越无力。我们在宇宙面前感觉很渺小,实际上在一个微观的世界、在疾病面前,我们也很渺小。

 

我走上这个讲台已经20分钟了。20分钟之内世界上会发生什么事情?在中国吧,每6秒钟就有1个肿瘤病人出现,现在已经新出了120个肿瘤病人。在世界上,每8秒钟有一个艾滋病病人,现在也有100多个了。15岁以上的成人中,每4个人里面就有1个高血压患者,糖尿病是每8个人里面有1个。

 

所以我经常也很困惑,做医生做了这么多年,怎么病人越看越多,越看越看不完。

 

有时候我也感到很无奈,因为很多疾病是根本没法治好的。就像高血压,它是终生共存的,包括肿瘤、艾滋病、结核,是和我们的生命一起相始相终的。很多时候我们只能采取这种方式,和平共处,你不犯我,我不犯你。你如果犯我了,我也没办法。因为如果用治愈的标准去评价的话,现在的技术是无能为力的。

 

当然作为家庭医生,我们所提供的服务就可以更多。可能我治不好,但是我可以减轻你的痛苦,可以给你提供很多便利。可能我便利都提供不了,现在的科学技术已经无能为力了,我也可以给你提供一些关心、关爱,甚至临终关怀。这就是我们全科医学的一个本质。

 

实际上,我们回头想一想,现在很多以专科为主导的一些服务模式,可能并不真正适合尊重生命这个本质。我以前的一个老领导,十年前发现了结肠癌。结肠癌死亡率是很高的。在做治疗的时候,他决定拼一下,就采取了积极的治疗方法。因为他很年轻,那时候55岁都不到,而且平时都在游泳,可以游过钱塘江的。他根本想不到自己会得这个病。

 

什么叫积极的治疗方法?手术、化疗。但是过了三年,他还是走了。走的时候,我把送他到火葬场里。人很干瘦,根本认不出来。但是最后造成他死亡的原因不是肿瘤,是肺纤维化。

 

所以我们也在考虑,真正的医疗服务是为了什么。

 

2015年11月4号,刘延东副总理到我们中心来了。当时她在视察我们的分级诊疗和签约服务。她给了我们勉励的话:你们现在所做的探索是很有价值的,你们所做的这些东西要继续努力。她相信,我们现在所做的一些东西,五年后中国的每个居民都能享受得到。这是给我们的鼓励。

 

国家现在把社区卫生服务提到了一个战略的高度,是一个国策。当然,未来社区卫生服务到底怎么走,往哪个方向走,那要我们社区卫生服务人去思考。我们心目中未来的社区卫生服务,和这几个字(一席slogan)是一样的:人文的,科技的,甚至有的时候还要做点白日梦。

 

因为我们关注的不是疾病本身,我们关注的是这个人,他的健康是更值得我们关注的。只有全科医生真正关心你的时候,他才可以让你尽可能不生病,早发现你的疾病,甚至生病之后让你尽早地康复。这是他的一个职责所在。他要尽可能用一些你能接受的、经济适宜的减少痛苦的方法,去和你的疾病做斗争。

 

同时我们社区卫生服务机构要充分利用科技。现在我们社区卫生服务中心有很多高科技设备,包括语音对话机器人都在研制中,当然这都是为了老年人的需要。甚至一些可穿戴的设备也在试用。

 

我们其中有一个可穿戴设备,签约的居民正在用,每天他有没有进出门我们都可以知道。就是为了避免那种在家里孤独地去世了没有人发现的悲剧,最起码我们医生可以监测得到。或者说是为了让更多的父母能安安心心地在家里养老。这就是我们应该做的。

 

所以我也建议大家给自己,给我们的父母,找一个你们值得信赖的家庭医生。

 

谢谢大家。



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