【e医疗原创】高轶：社会医疗保险网络将给医院带来更多实惠

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文

沈阳军区总医院信息科

高级工程师

高轶

　　我国的社会医疗保险由基本医疗保险和大额医疗救助、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成。

　　1992年，深圳市在全国率先开展了职工医疗保险改革，拉开了对我国职工医疗保障制度进行根本性改革的序幕。1996年国务院办公厅转发了国家体改委等四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，在58个城市进行了扩大试点。1998年12月14日国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。

　　2003年启动了新型农村合作医疗，2007年城镇居民基本医疗保险在各地纷纷展开，2010年后在全国全面展开。虽然按统筹区和管理部门不同，社会医疗保险又分为省、市、区（县）、军队、铁路、新农合等多种形式，加之商业医疗保险模式的日渐成熟，现阶段在医疗机构就医的患者中我们很难找到没有任何保险的患者存在，所以现阶段与社会医疗保险管理部门合作互利共赢是医疗机构保持长久发展的主题。

　　很多医院谈到医保时几乎都在说：医保种类多、管理部门多；控费类型多、医院亏损大；医保要求多、医院管理难。虽然这些都是客观存在的事实，但是我们如果换一个角度来看：利用社会医疗保险网络可以给我们带来更大的便利。

医保种类虽多、解决主要矛盾即可

　　以地处沈阳市区的大型综合性三级甲等医院为例，其医疗保险患者构成主要包括沈阳市基本医疗保险患者、辽宁省直属基本医疗保险患者、沈阳铁路局下辖的基本医疗保险患者、辽宁省内持卡转诊即时结算的基本医疗保险患者、新农合患者、商业保险患者等，我们仅需要通过参保人数、门诊人次、住院人次、均次费用及总费用等指标就可以明确来院就医的医疗保险患者的主体，从而对这部分患者加强管理。

控费类型虽多、加强成本精算即可

　　医保管理部门始终是在百姓收入和医疗机构支出之间找平衡点，所以无论是医保管理部门和医疗机构控费都是永恒的主题。随着按疾病诊断相关分组预付费制（DRGs-PPS）在医保领域的广泛应用，使得医院内部精算和院间治疗成本比对有了更好的基础。我们可以通过巴雷托法则计算得出院内主要超支的疾病分组以及影响超支的项目总类及其明细，通过与医保药品目录、诊疗目录、材料目录对照后转换成的标准数据可以利用医保网络进行院间治疗成本比对，共性问题可以作为申请提高补偿的数据基础，个性问题可以作为医院内部整改的依据。

医保要求虽多、善用信息辅助即可

　　利用信息化手段辅助决策无论是在医保管理部门还是医疗结构都是必不可少的，一套好的基于医院的医疗保险管理系统除了能够完成各类医保业务经办、统计分析数据以外，其核心应该是对各类医保规则的定义和完善，并开放出公共接口，方便其他业务系统调用。确保在参与诊疗的各系统、各环节中都可以获取到不同医保类型所涉及到的规则，让医护人员和管理者从简单的工作中脱离出来。

网络就在那里、互联互通指日可待

　　近年来国家在推动“互联网+医疗”、分级诊疗、政府数据公开、互联互通等等，这必将唤醒已经沉睡了近20 年的医保网络。以沈阳市医保为例，医保实时连接着829家医疗机构和2425家药店，数据量和数据价值不言而喻，只要将原有的数据上传模式转变成“数据上传模式+数据抽取模式”，实现“互联网+医保+医疗”、实现分级诊疗前的远程会诊、实现分级诊疗和双向转诊、实现各医疗机构间的诊疗信息共享和互联互通将变得轻而易举。

　　我相信在未来的几年中，利用医保网络实现患者、医院、医保共赢，解决百姓“看病难、看病贵”的问题应该最快实现。

以上来源：e医疗2015年12月刊

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