【独家】邓小虹：DRG医院评价为医保付费做出了铺垫

导读

目前在世界范围内，DRG最广泛的应用是医保付费管理。

原北京市卫生局副局长、国家DRGs质控中心主任邓小虹

种种迹象表明，2019年，DRG作为医保支付“抓手”的脚步近了。面对国内多个DRG版本并存的现状，其中创建最早、应用范围最广的CN-DRG（俗称“北京版DRG”）的发展沿革与最新进展，尤其值得关注。为此，HIT专家网在2019年春节前夕独家采访了原北京市卫生局副局长、国家DRGs质控中心主任邓小虹，她全面介绍了“北京版DRG”的发展脉络，由此一窥DRG在我国医院管理当中的应用现状。

北京版DRG的缘起

1988年，北京市成立“医院管理研究所”，这也是北京市卫生计生委信息中心的前身。在建所之初，时任老所长黄慧英就明确要跟踪国外研究动向，建议将DRG作为研究目标。当时，美国刚刚开始应用DRG。

于是，北京市医院管理研究所牵头组织了北京地区10家大医院，包括北京协和医院、解放军总医院、北京同仁医院、北京天坛医院等，开展了中国首个大规模的DRG研究。当时，要求每个大医院提供1万份住院病历，每份住院病历中摘录140个数据项，共采集了10万份出院病历、1400多万个数据变量，在此基础上参照美国DRG研究编制了中国首个DRG分组方案，并应用此方案对医院住院病例和公费医疗费用的管理效能进行了分析。1994年，课题组发表了一系列研究文章，并形成了《DRGs在北京地区医院管理可行性研究论文集》，这是中国首批DRG研究成果。

但在当时，我国尚未建立住院病历首页报告制度，计算机信息技术手段也不发达，而且没有非常明确的应用方向，相关研究就暂停了。1994年以后的10年间，我国没有出现大规模的DRG相关研究。

进入本世纪后，医改要求在全国建立社会医疗保障体系。据邓小虹介绍，“当时的北京市社保局副局长张大发，曾任北京市卫生局公费医疗处处长，参与过当年北京市医院管理研究所的DRG课题工作，他提出基于DRG付费的设想，希望与北京市卫生局合作，在现有住院病历的基础上再次启动DRG分组方案的研究，应用于医保付费。”

2004年，北京市再次启动了目的在于实现医疗保险DRG-PPS付费机制的课题研究，课题组成员主要由北医系统人员组成。2006年，北京市卫生局牵头，与北京市社保局、北京市财政局和发改委四个委办局成立了DRG-PPS推进工作领导小组，支持此项工作。由北京市财政局提供资金支持，专家们做数据采集标准和分组，北京市卫生局负责在全市医疗机构统一病历首页数据标准并采集数据，发改委与社保局负责研究实施支付方式改革。“我当时任卫生局副局长，分管医政和卫生信息，这两项工作都和DRG关系密切，于是我就一脚踩了进来。”邓小虹说。

2008年，在澳大利亚和美国两个国家DRG版本的基础上，BJ-DRG分组器研发成功，并探索了一系列应用：应用DRG评价全市二级及以上医疗机构的医疗服务绩效；2010年，将DRG应用于临床重点专科评价；2011年，北京首次选取了108个病组，在6家三级综合性医院进行试点付费改革工作；2013年，平谷区新农合开始实施以DRG方式为主的综合支付方式改革。

2013年，北京市卫生局组织全行业专家队伍开展DRG论证工作，分组升级为2014版，DRG组由原来的652组调整到782组，并开发了医院绩效评价平台，提供卫生行政部门及医疗机构使用。

从BJ-DRG到CN-DRG

“2010年2月，我们在全国医管大会上做了一次北京市应用DRG评价医院及临床重点专科医疗服务绩效的经验介绍，当时的卫生部领导听了以后很兴奋，因为以前评价医院缺少这样科学的、客观的、量化的指标，如果能在全国推广的话，将来做医院等级评审就有抓手了，希望用科学、客观的指标来开展医院等级评审。”邓小虹介绍说，“从此我们就按照卫生部的要求，在全国组织各省三级医院的培训。”

在培训推广的过程中发现，有些省还是有些抵触情绪的：“为什么让我们用BJ-DRG呢？”于是，卫计委就对当时不同版本的DRG做了调研，最后认为，BJ-DRG是当时国内最有代表性的。首先，BJ-DRG研究的时间最长、开始应用最早，是比较成熟的版本；其次，北京的病人是来自全国各地的，有一定的代表性；第三，北京的医疗技术水平在国内有一定的先进性。

2014年，在BJ-DRG基础上，北京市医院管理研究所与国家卫计委医政医管局共同推出了适用于我国疾病和手术编码数据环境的2014版CN-DRG分组方案，并在国内首次出版发行。

2015年，国家卫生计生委医政医管局指定北京市公共卫生信息中心（即现在的北京市卫生计生委信息中心）承担“国家DRGs质控中心”的职责，牵头组建跨省区协作组，开展全国DRG应用推广工作。所有参加CN-DRG推广省份的专家可以与国家质控中心的专家合作，逐步将一些地方特色的疾病和治疗方案补充进来，共同维护CN-DRG。

2018年12月，由国家卫生计生委医院管理研究所、海峡两岸医药卫生交流协会主办的“第三届国家疾病诊断相关分组(DRGs)论坛”在福州举行，会上公布了天津艾登科技有限公司就中国病案编码及DRG应用现状开展的调研，通过对全国15个省的将近500家二级以上医院进行调查，结果显示，在众多分组器中，BJ-DRG分组器的市场占有率最高，占81%，其次是联众分组器（即申康版DRG），占19%。

目前CN-DRG已在全国29个省的千余家医疗机构和16 个省、47个地市级行政区域使用。而且，CN-DRG的分组方案是向社会公开的、开放的，任何厂商都可以去申请兼容，所以支持CN-DRG的HIT厂商比较多。

2018版CN-DRG的调整

2018年，国家DRGs质控中心正式发布CN-DRG分组方案2018版，相关书籍很快就能正式出版。邓小虹对2018版CN-DRG的调整做了简要介绍。

一是DRG组数增加。在2018版CN-DRG分组方案中，DRG的组数从782个增加到804个。北京市所有出院病人的病历首页都采集到了北京市卫生计生委信息中心，入组率保持在99%以上，基本上没有入不了组的病历。

其次是组内差异度缩小。用CV值来表示，CV值≥1的组数从2014版的40个组减少到2018版的22个组。也就是说，组内差异大的DRG组数有所减少。

三是有很多名词的改变。有些名词，比如诊断、手术操作等术语，发生了改变，所以要进行调整。

具体来看，有一些治疗补充进去了，比如乳腺成型再造术现在非常普遍，过去这样的治疗比较少；还有一些新的治疗方法，比如溶栓治疗、恶性肿瘤的介入和射频治疗等，增加进去了。

此外，还删除或合并了一些组，有些组因为病历数太少，几年下来几乎就没有入组病历，不足以单独成组，就删掉了或并入其他组。比如结肠镜、胃镜等检查，以前是单独一组的，但现在消化系统的恶性肿瘤、溃疡出血等几乎都会做此类检查，就把检查与相应的疾病组合并了；还合并了一些治疗方法比较一致的组，比如心脏瓣膜手术。

“组数合并涉及的专业太细，都是临床专家们讨论后合并的。但万变不离其宗，DRG是按照疾病的复杂程度和治疗的难易程度来分组的，分组的基本原则是保持组内同质性，同一个组内应该是非常近似的，组和组之间的差异较大。”邓小虹说。

DRG医院评价为医保付费做出了铺垫

目前在世界范围内，DRG最广泛的应用是医保付费管理。邓小虹认为，要开展DRG付费工作需要医保和卫生部门的紧密配合，医保部门没有必要再开发一套DRG。因为病历首页信息的书写标准规范和采集工作都是卫生行政部门的法定职责， 如果政府部门执行两套标准会给医院工作带来很多困难，提高管理成本。

邓小虹说，CN-DRG虽然目前主要应用于医院评价，但与应用于医保付费相比，二者的基础工作是一样的：医院的病案首页填写要规范；名词、ICD编码要规范；要有一个部门能够统一采集上来这些数据。把这些数据送到分组器进行分组以后，看看病历的质量到底怎么样，如果说质量很好，入组率在90%以上，它就可以应用于付费。所以， DRG应用于医院评价的工作为DRG医保付费的开展起到了铺垫作用。

经过这么多年的推广，在已经开展了DRG应用评价的省份，如果选择CN-DRG去做付费，工作阻力要小得多、效率也会非常高。以前，要用一年左右的时间才能实现病案首页信息的统一规范，由此保证入组率很高，只有高质量的数据才能用于付费。现在，这些医院的数据质量都很好，甚至不需要再有很长的试用期，直接用于付费就可以了。

“从国外的经验来看，澳大利亚、德国、丹麦、匈牙利等国家都只有一个版本的DRG，因为他们都是社会保障制度的国家，社会医疗保险支付基本医疗服务采用的DRG是全国统一的。”邓小虹介绍说。

医疗机构如何选择适合自己的DRG分组方案？

2018年12月20日，国家医疗保障局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，启动DRG付费国家试点。《通知》要求各省申报，但没有说明应用哪种DRG分组方案，邓小虹认为，这的确有点让各地自由选择的意思。那么，医疗机构该如何选择呢？

邓小虹建议，医疗机构在选择DRG时，除了要考虑版本成熟、用户广泛等因素外，最重要的考量因素是标准。DRG分组是建立在病历首页信息的基础上，而病历首页信息主要包括两大类：疾病诊断和治疗。在这方面，我国一直推行的是世界卫生组织的ICD编码，所以，DRG分组方案最好能和ICD编码衔接上。

“否则就相当于把过去的历史资料全部推翻，重新来一个标准，为适应新标准，医院的工作量非常大，问题也很大，既与历史数据衔接不上、又与国际标准衔接不上。”邓小虹表示，CN-DRG是用ICD标准开发出来的，而C-DRG的手术操作系统则是一套全新的编码体系，医院使用起来会有一定的难度。

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