【陈金雄专栏】“诊间结算”到底美不美？

导读

诊间结算对优化患者诊疗流程到底是利大于弊，还是弊大于利？有没有更好的支付方式来优化诊疗流程？

知名医疗信息化专家陈金雄教授

解放军总医院刘敏超主任《选择医院信息化建设技术方案的三原则》一文在HIT专家网发表以后，引发业内对“诊间结算”这一新的业务模式的热议。那么，到底什么是诊间结算？诊间结算对优化患者诊疗流程到底是利大于弊，还是弊大于利？在移动互联网时代，有没有更好的支付方式来优化诊疗流程？

什么是“诊间结算”？

关于诊间结算，目前并没有特别权威的定义，权且就把一家医院的定义作为答案：诊间结算，是指患者就诊结束后，可以在诊间直接由医生刷卡结算费用，无需再次到收费窗口排队缴费。这里的诊间结算，特指包含在诊间以外发生费用的门诊诊间结算，仅在诊间发生的费用以及住院床旁结算不在此讨论范围，本人也高度认可这两种结算模式。

“诊间结算”到底美不美？

在微信搜索框里输入“诊间结算”，搜索出来众多报道“诊间结算”的文章，几乎都是众口一词：好！不少医院把开展诊间结算作为优化诊疗流程、提升患者服务的重要措施。

确实，仅从单个患者、单次就诊、且正向流程非常顺畅这个维度，诊间结算减少了窗口缴费这一环节，优化了诊疗流程。

但信息化还有另一个基本原则，那就是在发生点实时采集数据是最准确的，比如护士床旁执行后实时采集患者是否用药是最准确的，医技诊断医生书写报告后采集患者是否已经完成检查是最准确的。医嘱执行完成是医院收取医疗费用的依据，医嘱如果只是开立而没有执行的话，就不能收取这条医嘱所产生的费用。付费环节最好在医嘱执行后实时完成是最准确的，显然诊间结算不符合上面这条信息化基本原则，会导致看起来很好、实际上未必会有好的结果，至少不是最好的解决方案，这主要是因为医嘱（业务）是否执行以及如何执行存在不确定性。

一是执行过程的不确定性。医嘱开立后没有得到有效执行的情况还是比较普遍的，比如：医生开完药疗医嘱，患者发现家里还有某种药，药房药师发现药品存在配伍禁忌；检查检验需要空腹，结果患者已吃过饭等，这种情况下会导致大量退费。

二是收费业务的不确定性。有些医嘱在开立时是无法明确费用明细的，比如：CT检查不知道是否需要增强，造影剂不知道是国产还是进口的。有些医院检查项目还保留估价环节，就是因为只有检查科室才确切知道业务和收费规则。

诊间结算带来的另一个问题是：核心的医疗资源（医生）得不到充分的利用。诊间结算要解决的唯一问题是“看病难”，而“看病难”最根本的原因是医疗资源不足造成的，但诊间结算又加重了医疗资源的不足。正如敏超主任在文章中所述：“假设一位主任一上午看60名患者，平均每人大约3分钟，而缴费过程每个患者需花10秒的话，就是600秒，这10分钟又可以看3名患者。所以，针对稀缺的优质专家资源，这种机会成本是很高的；尤其，缴费这种政策性非常强的业务，并不是每个医生都可以应付自如，遇到患者对费用发生质疑的时候，更可能会让医生非常被动。”像医保结算这种需要与医保中心实时交互的收费业务何止10秒钟？这就产生了悖论，想以此来解决“看病难”显然不符合基本逻辑。

如何通过支付方式的改变优化诊疗流程？

一是先诊疗后付费模式。患者诊疗结束后统一进行结算，甚至是后台结算，无疑是最优的支付方式，取消了所有的缴费环节。先诊疗后付费的前提是要有完善的信任机制和可控手段，在整个大环境还不完全具备条件的前提下，利用银行或支付公司提供的信任机制也可以很好地实现这一目的，比如支付宝就可以为达到一定积分的患者提供一定额度的授信金额，达到先诊疗、后付费的目的。

二是融入业务环节，后台实现模式。这种模式通常是通过为患者建立账户金来实现，早期是预交金模式，福建省不少医院早在20年前就已经实现这一模式。现在可以把移动账户直接作为患者在医院的支付账户，结合医院“预交金”和一卡通支付方式，把支付融入业务过程，在可控的前提下最好是最靠近医嘱执行完成的节点，比如在药房取药、检验抽血和检查登记等场景支付，即可取消结算环节，解决困扰医院和患者因支付导致的流程长和看病烦的问题。

因在诊间不可能收取现金，诊间结算一定是采用账户金模式。既然采用账户金模式就有更好的实现方法，诊间结算显然不是最优的解决办法。

三是移动支付模式。在医生开出检查、检验和药品等相关医嘱后，患者自己在手机客户端利用移动支付完成结算工作，取代原来需要到服务窗口才能结算的流程。这个方式尽管还存在缴费这个环节，但因为患者或家属在移动中随时可以操作，也能很好地提升缴费体验。特别是2018年4月国务院办公厅出台的《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，明确提出：“加快医疗保障信息系统对接整合，实现医疗保障数据与相关部门数据联通共享，逐步拓展在线支付功能，推进‘一站式’结算，为参保人员提供更加便利的服务。”移动支付的功能会越来越强大。

四是自助结算模式。这一方式已经应用得非常普遍，但自助结算因成本高、占据空间大，会逐步被移动结算所取代。

【作者简介】

陈金雄，医疗信息化长期耕耘者、探索者与布道者，《迈向智能医疗》、《互联网+医疗健康》与《互联网+基因空间》主编，电子工业出版社《互联网+医疗健康》丛书主编。

兼任中国医药信息学会电子病历与电子健康专业委员会主任委员、中国研究型医院学会医疗信息化分会副会长、中国医学装备协会数字医疗技术分会副会长、中国医院协会信息管理专业委员会常委等职。

先后被《计算机世界》评为推动中国信息化突出贡献奖，被中国信息化推进联盟评为中国信息化年度优秀人物和《IT经理世界》评为中国优秀CIO ，被中国IT价值联盟评为全国最有价值CIO。2009年被美国《信息周刊》评为全球50个优秀CIO。

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