一文就懂！可视椎间孔镜技术的显露过程
作者：闫明 吉林大学第一医院
编辑：王自强 南阳市中心医院骨科
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椎间孔镜技术是目前脊柱外科手术中一类创伤小，见效快的手术方式，受到越来越多脊柱外科医生的推崇。
常规的椎间孔镜技术的学习曲线十分漫长，主要的难点在于定位以及减压过程，前中期学习进度缓慢，而在学习后期技术突飞猛进。镜下环锯使得定位变得更加简单，使微创技术能够更加快速的掌握和普及。让我们来进一步学习可视椎间孔镜技术的显露过程。
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术中的定位透视不必精确到某个具体部位，其定位非常的人性化，图1和图2中的定位点比理想的穿刺定位要偏高，可以在稍后进行调整，定位所用的钝性导杆不会伤及神经，只要保证导杆所在的节段正确，导杆稍微偏离都可以通过可视进行调整，这也是为什么说定位比较傻瓜化。
图1.侧位定位
图2.正位定位
偏心调整器用于调整具体穿刺部位，它的结构设计有一个“U”型结构。当导管的位置偏头侧，我们就可以把偏心调整器向尾侧调整，如果偏尾侧，同样可以向头侧调整，背侧和腹侧也可以相互调整。
这种偏心调整器的外径和平时所用工作套管的外径（7.5mm）完全一致，然后在偏心调整器的外面再套上一个外套管，这种外套管比平时我们所用的工作套管外径大1mm，也就是说手术切口并不需要延长，手术切口只要6-7mm。
工作套管放的位置完全在椎管外，整个过程中没有锐性穿刺的过程，椎管内既没有进入穿刺针，也没有进入导杆，受到任何干扰，十分安全。在置入外套管后，所有的操作和MED一样，完全是在骨性结构外面进行操作。
图3.偏心调整器
在椎管外置入一个类似于MED的通道，这个外通道上面有180度的凹型齿，会紧紧的卡在上关节突或下关节突上，根据穿刺的部位和方向发生变化。此时黄韧带及后纵韧带是完整的，里面的硬膜囊、出口根、走行根都是完整的，也就是说椎管内部的结构没有受到干扰，只是把工作的套管放在了椎管骨性结构的外缘。
进入镜下视角后，视野会非常局限，首先我们要像开放手术一样，把骨性结构周围的软组织清理掉（图4），显露出关节突结构（图5），并充分进行止血。当我们找到了关节突关节这个明显的定位标志时，手术的思路便非常的清晰和明确，这得益于环锯的巨大帮助。
环锯（图6）使我们在肉眼直视下进行减压成为现实，使减压更加的直视化，有开放手术经验的骨科医师对脊柱相关结构掌握更加熟悉，能更加快速掌握镜下减压的技巧。
环锯使穿刺定位不需要十分精确，把手术定位这一初学者面临的难题巧妙的解决，把一个高难度的入路办法变成一个低难度的入路办法。
图4.清理结构周围软组织
图5.显露关节突
图6.环锯进行关节突成形术
图7.使用环锯进行关节突成形术
我们需要使用环锯从外向内逐层打开，在术者视角影像中，会看得更加清楚，术者能够明确知道磨除的骨性结构是关节突的哪一个部位。
在进行关节突成形术中，环锯会进行旋转，术中视野可见管壁转动，关节突保持不动，当环锯向下移动，使得环锯内的骨质结构与周围分离，当完全离断时，镜内可看到磨除的结构随着管壁同向转动，这有利于判断环锯是否已经到达关节突的底部，避免环锯进一步下行损伤椎管内结构。
镜下看到黄韧带时，需要保持黄韧带的完整性，此时破坏黄韧带可能会损伤黄韧带下方的硬膜囊以及神经根，在显露完整后，再分离黄韧带暴露硬膜囊。
至此显露完成，可进行下一步的减压。
总结
这种手术的特点在于：手术的门槛很低，没有任何内镜经验的骨科医师，可以像在通道下一样进行手术，没有了前期穿刺定位困难的限制，可以节省大量的精力以及手术时间。
目前需要考虑的问题是：关节突的磨除，是否会对脊柱的稳定性产生影响，磨除的范围和大小如何能保障手术效益的最大化。这有待于进一步的研究。
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