【超声笔记】NO.1 不孕症卵泡监测
【超声笔记】NO.1 不孕症卵泡监测
子宫的解剖
子宫可分为宫体和宫颈，两者组织结构不同。
（1）宫体：由浆膜层，肌层与子宫内膜层构成。
1）浆膜层：为覆盖宫体的盆腔腹膜，与肌层紧连不能分离。在子宫峡部处，两者结合较松弛，腹部向前反折覆盖膀胱子宫陷凹。反折处膜称膀胱子宫返折腹膜。在子宫后面，宫体浆膜层向下延伸，覆盖宫颈后方及阴道后穹隆再折向直肠，形成直肠子宫陷凹（亦称道格拉斯陷凹）。
2）肌层：由大量平滑肌组织、少量弹力纤维与胶原纤维组成，非孕时厚约0.8CM。子宫体肌层可分3层：①外层：肌纤维纵行排列，较薄，是子宫收缩的起始点；②中层：占肌层大部分，呈交叉排列，在血管周围形成“8”形围绕血管；③内层：肌纤维环行排列，其痉挛性收缩可导致子宫收缩环形成。宫体肌层内有血管穿行，肌纤维收缩可压迫血管，能有效地制止血管出血。
3）子宫内膜层：子宫内膜与肌层直接相贴，其间没有内膜下层组织。内膜可分3层；致密层，海绵层及基底层。致密层与海绵层对性激素敏感，在卵巢激素影响下发生周期性变化，又称功能层。基底层紧贴肌层，对卵巢激素不敏感，无周期性变化。
4）子宫动脉：在子宫纵断面宫颈内口外侧彩超显示子宫动脉获取多普勒血流波型。
子宫动脉的分支经外膜穿入子宫肌层，在中间层内形成弓形动脉。从弓形动脉发出许多放射状分支，垂直穿入内膜，在内膜与肌层交界处，每条小动脉发出一小而直的分支称基底动脉，分布于内膜基底层，它不受性激素的影响。小动脉主干从内膜基底层一直延伸至功能层浅部，呈螺旋状走行，称螺旋动脉。螺旋动脉在内膜浅部形成毛细血管网，毛细血管汇入小静脉，穿越肌层，汇合成子宫静脉。螺旋动脉对卵巢激素的作用很敏感。
（2）宫颈：宫颈上端与子宫峡部相连，因解剖上狭窄，又称解剖学内口。在其稍下方处，宫腔内膜开始转变为宫颈粘膜，称组织学内口。宫颈腔呈梭形，称子宫颈管未生育女性宫颈管长2.5~3cm。宫颈管内的粘膜呈纵行皱壁。颈管下端为宫颈外口，未产妇的宫颈外口呈圆形；已产妇因分娩影响，宫颈外口可见大小不等的横裂，分为前唇及后唇。宫颈下端伸入阴道内的部分称宫颈阴道部，阴道以上的部分称宫颈阴道上部。
宫颈主要由结缔资质构成，含少量弹力纤维及平滑肌。宫颈管粘膜为单层柱状上皮，粘膜层腺体可分泌碱性粘液，形成宫颈管内粘液栓，堵于宫颈外口。宫颈粘膜受卵巢激素影响发生周期性变化。宫颈阴道部被覆复层鳞状上皮。宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是宫颈癌的好发部分。
1、正常子宫内膜解剖——子宫内膜位于子宫腔与子宫肌层之间，无内膜下层组织。子宫内膜分为3层：致密层、海绵层和基底层。内膜表面2/3为致密层和海绵层，统称为功能层，受卵巢性激素影响，发生周期变化而脱落。基底层为靠近子宫肌层的1/3内膜，不受卵巢性激素影响，不发生周期变化。
2、子宫内膜组织学变化——子宫内膜功能层由基底层再生而来，受卵巢性激素影响出现周期性变化，若未受孕功能层则坏死脱落，形成月经。正常一个月经周期以28天为例，其组织形态的周期性变化分为三期：
① 增殖期：月经周期第5~14日，相当于卵泡发育成熟阶段。在雌激素作用下，子宫内膜腺体和间质细胞呈增殖状态。增殖期又分早（月经周期第5~7日）、中（月经周期第8~10日）、晚（月经周期第11~14日）3期。
早期---月经周期第5-7d；中期---月经周期第8-10d；晚期---月经周期第11-14d。
早期，宫内膜呈一薄回声线，厚约4-6mm。中期，子宫内膜逐渐显示三条强回声线，其间低回声区为两层功能内膜，内膜厚度约8-10mm。晚期，三线二区更加清晰可见，内膜厚度加宽，约9-10mm。
② 分泌期：月经周期第15~28日，相当于黄体期。雌激素的存在使内膜继续增厚，在孕激素的作用下，子宫内膜呈分泌反应，血管迅速增加，更加弯曲，间质疏松水肿。此时内膜厚且松软，含丰富的营养物质，有利于受精卵着床。分泌期也分为3期，即早（月经周期第15~19日）、中（月经周期第20~23日）、晚（月经周期第24~28日）。
早期---月经周期第15-19d；中期---月经周期第20-23d；晚期---月经周期第24-28d。
早期，由于内膜回声增强，使三线模糊，但仍可区分，宫腔中线回声仍清晰；中期，三线消失，内膜回声明显增强，呈均匀一致强回声；晚期，子宫内膜呈强回声。
③ 月经期：月经周期第1~4日。子宫内膜功能层从基底层崩解脱落，这是孕酮和雌激素撤退的最后结果。月经来潮前24小时，子宫肌层收缩引起内膜功能层的螺旋小动脉持续痉挛，内膜血流减少，组织变性、坏死，血管壁通透性增加，使血管破裂导致内膜底部血肿形成，促使组织坏死剥脱。变性坏死的内膜与血液相混排出，形成月经血。
3、子宫内膜厚度：月经周期中子宫内膜的变更
（距宫底2cm处，测定宫腔前后壁内膜与子宫肌层交界处强回声间的距离即子宫内膜厚度<13mm）。
4、子宫内膜超声形态的标准：（子宫内膜的回声）
A型：呈三线型，外层和中央为强回声线，外层与宫腔中线之间为低回声区或暗区；（三线型回声）
B型：为均一的中等强度回声，宫腔强回声中线断续不清；（中等强度回声）
C型：为均质强回声，无宫腔中线回声。（均质强回声）
月经期：单线征——功能层脱落，基底层靠在一起；
增殖期：三线征——功能生长形成三线；
分泌期：强回声——功能层内螺旋A广泛开放。
5、子宫内膜厚度与结构对妊娠的影响
子宫内膜生长环境合适与否是胚胎着床成败的要害。超声对子宫内膜能进行过细和持续的观察，子宫内膜异常可导致不孕发生，子宫内膜的厚度及内膜结构与妊娠率密切相干,输卵管梗阻的中医治疗。有学者通过B超监测发现，排卵时子宫内膜厚度>6mm。子宫内膜结构为三线征至多层子宫内膜型，胚胎植入胜利率大。而子宫内膜厚度小于6mm或大于14mm，内膜呈高回声型，胚胎植入失败的猜测率为100%。
卵巢基质血流：由于优势侧卵巢基质血流显示率高，所以我们只对优势侧卵巢基质血流进行了分析。卵巢基质血流波型是在远离于卵巢表面或卵泡壁，卵巢基质内任意小血管上获取。
育龄妇女子宫内膜受卵巢激素调节，功能层发生周期性增生、分泌、脱落，同时子宫内膜血管亦发生增生、弯曲、断裂和修复。子宫动脉血流可有效地反映子宫内膜的血供情况和血管的活动状态。在生理条件下，子宫内膜的血管活动呈周期性改变，子宫血流则表现为舒张末血流逐渐升高，于黄体中期达高峰，而阻力指数明显下降[2,3]。卵巢内血流也呈周期变化。卵巢动脉血管阻力在黄体中期达到最低点。血管形成对维持月经周期子宫内膜的增生和修复、妊娠期胚泡植入以及胎盘形成提供了必要的血管丰富的内膜环境。有人认为黄体中期子宫动脉RI>3是胚胎植入失败的预测指标，子宫动脉RI、PI值持续增高，血管阻力高，组织血液灌注减少，子宫内膜的血供不良，影响子宫内膜的发育，从而使孕卵不能着床或着床后稳定性差，构成不孕的发病基础。血管的生成受到多种因素影响，血管内皮生长因子能促进血管内皮有丝分裂并诱导血管壁通透性增高，在卵巢和血清内呈周期性变化，参与子宫内膜周期性血管形成。
本研究结果显示围排卵期子宫动脉及卵巢基质血流峰值流速在a、c组间存在明显差异，前者高于后者（p<0.05），提示不同超声形态子宫内膜中的血管活动不同；卵泡期a型内膜的血管活性强于c型。meduri等[4]研究发现，增殖期子宫内膜表达vegf主要定位于腺上皮细胞和功能层的基质周围，以及毛细血管的内皮细胞。vegf与其受体结合可直接调节血管生成，且e2和lh促进vegf表达。雌激素提高子宫内膜vegf的含量，并与增殖晚期新的血管形成和血管通透性增加有关[5]。在研究中发现卵泡早期、围排卵期及黄体中期平均血清vegf浓度a组最高，其次b组，c组最低，虽无显著性差异。但研究还发现卵泡期c组的血清e2和lh水平明显低于a组[6]，故可推测c型子宫内膜血管内皮细胞vegf的表达水平下降。此外，卵泡期e2也可促进血管内皮细胞表达flk1，进一步表明c型内膜中血管内皮细胞flk1的储备下降，vegf促内膜血管生成作用的能力减弱，内膜血供减少，表现为子宫动脉psv下降。另外，pepper等[7]认为e2也可促进成纤维细胞生长因子表达，以诱导血管生成，并依赖于erq水平。因此，我们推测c型内膜中依赖于e2调节作用的血管生成滞后。围排卵期3组间子宫动脉psv的关系进一步支持此推论。所以，我们认为子宫内膜呈现强回声可能与卵泡期子宫动脉血流速度减低，内膜血管生成滞后有关。
女性不孕的原因：
1、 卵泡生长紊乱 40%
2、 机械因素 输卵管粘连、内膜异位30-50%
3、 宫颈因素 5-10%
4、 不明原因 5-10%
卵泡的生长发育：卵泡的正常生长受卵巢自身功能和下丘脑-垂体-卵巢轴以及中枢神经系统、内分泌系统的复杂影响。
一般情况下，精子的寿命为2--3天，而排卵后卵子的寿命较短，15小时即会逐渐衰老；因此，排卵前两天至排卵后10小时是受孕的关键时间。
当卵泡直径>10mm时，称优势卵泡； 卵泡直径达>18mm时，称成熟卵泡。
正常成熟的优势卵泡的声像图
① 卵泡最大直径达20mm，优势卵泡最大直径范围为17～24mm，体积2.5～8.5m13。径小于17mm者为非成熟卵泡。
② 卵泡外形饱满呈圆形或椭圆形，内壁薄而清晰，或可见内壁卵丘所形成的一金字塔形的高回声，多在排卵前24～30小时易于显示。亦可见优势卵泡周围有一低回声晕（多由排卵前卵泡膜组织水肿所致）。
③ 卵泡位置移向卵巢表面，且一侧无卵巢组织覆盖，并向外突出。
卵泡监测的适应证：
① 由于内分泌因素引起的不孕症，需要了解卵泡发育者，包括自然月经周期和药物诱发排卵周期。
② 功能性子宫出血通过观察自然状态和药物治疗后的卵泡生长发育情况，判断临床治疗效果，指导临床用药。
③习惯性流产了解卵泡生长发育及黄体形成情况，对判断流产的原因有一定的帮助。
卵泡监测的时间：
（1） 月经规则：不管月经周期长短，只要月经定期来潮，两次月经周期差不超过 7d， 排卵日一般是月经前14d左右。正常月经女性，黄体功能维持14d左右后黄体萎缩，功能减退，月经来潮；所以黄体期固定，而卵泡期可以长短不均。监测时间：应该在排卵日前3～5d左右。
（2） 月经不规则： 卵泡监测应该从月经第 3d开始，间断或持续长程监测，因为卵泡期与月经期不能确定，此时应该延长监测时间。
卵泡的声像表现为圆形或椭圆形无回声区，位于卵巢皮质内，边界清晰，囊壁菲薄，内壁光滑。在月经的早期，卵巢皮质内可见多个直径3～5mm的小卵泡，随着月经周期的推移，卵泡逐渐增大，形成优势卵泡，而其它小卵泡逐渐萎缩。主导卵泡成熟，逐渐突出于卵巢表面。对卵泡的观察除注意其形态、数目、回声外，测量卵泡的大小对了解其生长发育状态、药物治疗效果以及判断卵泡成熟是十分重要的。
卵泡的测量：
一般显示卵泡的最大切面后测量卵泡的长径和横径，可简单取其平均值作为卵泡大小的评价标准。也可采用两个最大的垂直切面测量最大的三条径线并计算其平均值作为卵泡大小的评价标准。
卵泡的生长：
自然周期中优势卵泡的生长速度大约为（1～2）mm/d，近排卵前的卵泡最大生长速度可达（2～3）mm/d，卵泡直径达18～28mm时成为成熟卵泡。
成熟卵泡的特点：
① 卵泡最大直径超过20mm，排卵前正常卵泡最大直径范围为17～24mm。
② 卵泡外形饱满呈圆形或椭圆形，内壁薄而清晰。
③ 卵泡位置移向卵巢表面，且一侧无卵巢组织覆盖，并向外突出。如果在测卵泡的时候出现卵丘,即意味着即将排卵（卵丘的出现率卵泡内一侧内壁上可见细小高回声点，即为卵丘）。
排卵的判断
1、 血体形成卵泡破裂后迅速缩小，约在1～45min内由优势卵泡消失即原来无回声区的优势卵泡突然消失或变小。
优势卵泡超声图
2、于血液的充盈可重新形成囊性血体结构，其大约持续72h，随着颗粒细胞或卵泡膜细胞的长成而形成黄体。血体内一般为不凝血液，少数可以是血块。因此，超声表现为卵巢皮质内无回声区变为边界不清、形态不规则、内壁较卵泡壁稍厚的混合性回声区。
3、由于卵泡液的流出，可出现子宫直肠陷凹积液。子宫内膜呈分泌期高回声。血体周围血管扩张、阻力降低。
排卵征象
（1）、卵泡壁下出现极低回声晕——在卵泡壁的内侧液中出现极低回声晕环，使卵泡壁边界欠清晰。
（2）、卵泡的张力——卵泡壁上出现皱褶，形态不规则。
（3）、卵泡膜细胞层的水肿——可造成卵泡周围的回声降低。
①、卵泡消失或缩小，可同时伴有内壁塌陷征象。
②、在缩小的卵泡腔内有细弱的光点回声，继之原腔穴增大，有较多的强回声，提示有早期黄体形成。
③、陶氏腔内有少量液性无回声区，此种情况约占50%以上，此征象可能是卵泡破裂后卵泡液的积储，亦可能是腹膜对排卵的反应。但仅以此不能作为有排卵的依据。
排卵的间接征象：
1、 优势卵泡消失。
2、 血体形成。
3、 卵泡液流出——盆腔积液。
正常周期卵泡发育的超声观察
超声显像时，卵泡为边界清晰的圆形无回声区，从周期的第5～6天卵泡直径约为5～7mm，第10天时卵泡直径可达10mm，超声已能清晰显示。正常周期中卵泡发育的速度比较恒定，约1～3mm/d，最快可达4mm/d，愈临近排卵期，增长愈快，排卵前5小时可增长7mm。
卵泡生长有三种类型：
① 迅速增长型，一日间卵泡直径可增长一倍。
② 排卵前2～3天，每日增长2～3mm。
③ 排卵前数小时内可增长6～7mmc。
一般来说，卵泡增长速度比卵泡绝对值的大小在预测排卵中更为重要。卵泡增长速度的异常可影响卵子质量而发生流产，如卵泡期短的妇女其卵泡增长速度加快，或卵泡期虽正常，但卵泡增长速度不规则等均提示卵子质量不佳。
大卵泡超声图
阴道超声检测卵泡病例
排卵障碍标准：
一、无排卵周期
（1）无卵泡发育。（2）一或数个卵泡发育，但直径<14vmm即消失。
超声表现为无卵泡生长，或可见一个或数个卵泡发育，但直径<14mm即停止生长或消失。
二、小卵泡排卵周期
卵泡直径>14mm，<18mm。小卵泡发育的病因目前尚不明确，有学者推测与黄体早熟有关。在连续超声监测中，卵泡测值及日平均增长速度均明显小于正常周期，卵泡张力不大，内壁模糊，生长缓慢，发育到一定程度即停止生长，排卵前卵泡是大径线常>14mm，<18mm。
大卵泡排卵周期
排卵前卵泡直径>30mm。在不孕症患者或诱导排卵治疗患者中，超声表现为排卵前卵泡直径>30mm。其机制尚需进一步研究。有作者报道卵泡直径>30mm没有妊娠者。
三、黄体化未破卵泡综合症（LUFS）
1、 卵泡体积不变，囊壁薄，逐渐增厚，2-4天后出现大量点状回声后逐渐消失。
2、 卵泡体积不变，内部回声逐渐增加，2-4天后卵泡内充满大量低高回声后，并逐渐消失。
3、 卵泡体积迅速增大，2-4天后，稳定在30-50mm或更大，并持续周期未或下周期初或更长。
出现上述超声表现之一可诊断为LUF周期，若同一病人连续3个周期以上或反复出现LUF周期，可诊断为LUFS。
黄体化卵泡不破裂（luf）luf是指卵子未从卵泡中排出而分泌已达到黄体水平。其病理尚不十分清楚，不孕患者可能与内分泌失调、子宫内膜异位症、精神因素造成高泌乳素血症有关，促排卵治疗患者出现luf现象，有作者认为是由于服用克罗米酚后血清中fsh不适当增加，引起相对应的黄体组织结构异常所致。
超声表现：①在预测排卵日卵泡体积不变，囊壁逐渐增厚或内部回声逐渐增多，2-4天后卵泡内充满大量光点并逐渐消失；②卵泡体积迅速增大至30-50mm或更大，可持续存在至周期末或下周期初甚至更长时间。所不同的是在诱导排卵中的luf现象虽然存在，但其它卵泡仍可排卵发生。
卵巢过度刺激综合征（ohss）ohss是诱发排卵治疗中最严重的并发症。尤其是多囊卵巢综合征患者应用hmg+hcg治疗的病人更容易发生。其机制至今未完全阐明。过度刺激的卵泡内雌激素含量极高，但只有在注射hcg后黄体形成才会发生此并发症。根据临床表现及卵巢大小分为轻、中、重三度，其超声表现如下。
轻度：卵巢直径在60mm以下，双侧卵巢可呈小网眼状，但张力不大，盆、腹腔内可见少量暗区，为少量腹水。患者无明显不适。
中度：卵巢直径在60mm以上或达100mm，盆、腹腔内见游离暗区，子宫可飘浮于暗区中，患者腹部稍隆起，有腹胀不适，但能平卧。
重度：卵巢可极度增大，腹部可扪及，有发生破裂或扭转的危险。腹腔内见大量腹水或同时伴有胸水。患者可出现呼吸困难、不能平卧、低蛋白血症和电解质紊乱等。
Polycystic ovary syndrome 多囊卵巢综合症（PCOS）
孕激素与不孕症
孕激素：尿黄体生成素（LH）；血清卵泡刺激素（FSH）；雌二醇（E2）；孕酮（P）；催乳素（PRL）；
睾酮（T）
尿LH阳性日和排卵后第6～7天测定子宫动脉和卵巢基质血流收缩期峰值流速（PSV）、舒张末血流速度（EDV）和阻力指数（RI）。
并于尿LH阳性日，确定子宫内膜超声形态类型，测定子宫内膜厚度，优势侧卵巢大小，主导卵泡大小，卵泡生长速度以及围排卵期持续时间。
卵泡生长速度：（排卵前卵泡大小-开始监测时卵泡大小/两者间隔时间）。
围排卵期持续时间：（LH阳性日与优势卵泡消失日的间隔时间）。
超声检测排卵，也绝非尽善尽美，因为超声波只能从形态上提供对卵泡的数目、大小和外形轮廓、以及生长发育增长速度的观察，并不能完全反映卵泡的内分泌功能状态。假若可以结合血清雌二醇测定，进行综合分析，则帮助甚大。因为，血清雌二醇的水平是和卵泡直径之间呈正相关关系的。
所以，超声测定卵泡直径，不仅可以反映出卵泡生长发育情况，还能为卵巢功能研究提供有效手段。因而，超声监测最好还是应该与其他监测方法结合综合分析判断，以便诊断准确无误。
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