简单又复杂，聊聊扩张型心肌病背后的原因
扩张型心肌病是导致心力衰竭、心律失常和猝死的常见原因，既然它以“病”字命名，就应该是一种独立的“疾病”，但实际上并不是这样，扩张型心肌病可算作是一类 “综合征”，其背后有着错综复杂的病因。今天我们就从一个病例开始，讨论一下这个“名不副实”的扩张型心肌病。
患者36岁男性，1年前无明显诱因出现乏力、体重增加及双下肢水肿，程度逐渐加重，近期伴有呼吸困难，轻度活动即可发作，休息后可减轻，夜间尚可平卧。否认高血压等疾病。
查体：BP 130/90 mmHg，P 90次/分，RR 20次/分，SpO₂（未吸氧） 96%，双肺呼吸音低，双肺底可闻及吸气相湿啰音，心律齐，心尖可闻及收缩期杂音，双下肢水肿。急诊完善了相关检查。
心电图示：窦性心律，非特异性ST-T改变（图1）。
急诊心电图
胸片示：心影增大，双侧肺淤血并肋膈角变钝（图2）。
急诊胸片
超声心动图示：LV 66 mm，EF 16%，左室扩张，收缩功能弥漫性减低，二尖瓣形态正常，中度反流（图3）。
超声心动图
NT-proBNP：5026 pg/ml；心梗三项正常。
从病史和相关检查来看，这是一个比较常见的病例。简单总结一下病例特点：患者青年男性，以体循环及肺循环淤血为主要表现，超声心动图示左室扩大、收缩功能明显减低，NT-proBNP升高。因此，考虑射血分数降低性心衰诊断明确。
鉴于患者左室扩大，收缩功能呈弥漫性减低，结合患者发病年龄较早，既往无心血管疾病危险因素，亦无心绞痛、心肌梗死等病史，超声心动图示二尖瓣反流为继发性改变，并未见其他严重瓣膜病变和室间隔缺损等先天性心脏病改变。参考《2018年中国扩张型心肌病诊断和指南》中的诊断标准：①左心室舒张末内径＞50 mm（女性）或＞55 mm（男性），或大于年龄和体表面积预测值的117%；②LVEF＜45%，FS＜25%；③发病时除外高血压、心脏病、先天性心脏病或缺血性心脏病。故可考虑扩张型心肌病诊断成立。
到此为止，大家也许会认为该患者的诊断已经很清楚了，接下来可按照指南推荐给予心衰的规范化治疗，同时需要与患者沟通将来有ICD植入或心脏移植的可能性。但是，事实真的这么简单吗？
如本文开头所说，扩张型心肌病并不是一种疾病，而是一类“综合征”，其背后可以有各式各样的病因。对于该患者而言，扩张型心肌病这一诊断并不是最终诊断，而仅仅是诊断思辨的开始。
按照2016年ESC立场声明，扩张型心肌病可分为遗传性和非遗传性两大类。其中，遗传性扩张型心肌病按受累范围可分为以心脏受累为主、以神经肌肉功能障碍为主和综合征三类；非遗传性扩张型心肌病的病因相对复杂，包括药物、中毒、营养不良、电解质紊乱、内分泌疾病、感染、自身免疫病及围产期心肌病等。
表1 扩张型心肌病病因分类
在详细询问病史和经过一系列辅助检查后，发现患者合并甲状腺功能减退：TSH 100 IU/ml（0.5~5），FT4 0.054 ng/dl（0.7~1.9），TT3 60 ng/dl（80~180）。
甲状腺功能减退是如何引起心衰的呢？当甲状腺激素分泌不足时，可通过以下机制导致心衰：①心肌细胞中多种酶活性受抑制，引起心肌细胞儿茶酚胺受体下降，心肌细胞中蛋白合成减少，肌浆网中钙储备功能减低；②心肌结构发生非特异性病理性改变，包括心肌细胞间质中黏蛋白和粘多糖沉积，以及心肌细胞发生粘液性水肿、变性、坏死和纤维化。
因此，考虑甲状腺功能减退性扩张型心肌病可能性大，故给予甲状腺激素替代治疗及抗治疗，定期复查超声心动示左室逐渐缩小，EF明显升高，1年后EF恢复至57%。
断扩张型心肌病的时候，最主要的工具便是超声心电图，其中需要满足的3个条件：
①左心室舒张末内径（LVEDd）＞5.5cm（男性），LVEDd＞ 5.0cm（女性），或大于年龄和体表面积的预测值的2SD+5%；
②LVEF＜45%，左心室短轴缩短率（LVFS）＜25%；
③除外高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病或缺血性心肌病。
扩张型心肌病可出现右心室功能不全，[2]超声心电图提示三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）小于17mm，面积变化分数（FAC）小于35%，S波峰值流速小于9.5cm/s。右心室收缩功能不全并不是诊断扩张型心肌病的必要条件，但出现提示预后不良。
根据上述标准，诊断扩张型心肌病一目了然，下一步要做的，则是进行病因学诊断。
从DCM的病因上分类，总共可分为两大类，分别为原发性DCM和继发性DCM，其中原发性DCM包含了家族性DCM，获得性DCM和特发性DCM三种。
符合DCM的临床诊断标准后，需进行病因诊断，以明确具体病因。
满足DCM的诊断标准+家族史即可诊断。家族性DCM中可检测出抗心肌抗体（AHA），阳性率达60%。要诊断家族性DCM，询问家族史相当重要。
①免疫性DCM：符合DCM诊断标准，同时满足下列其中一项：肠病毒RNA持续表达；心肌活检存在有炎症浸润的病毒性心肌炎证据；有心肌炎发展为心肌病的病史。或者检测AHA阳性，符合DCM诊断标准，也可提示免疫性DCM。
②酒精性心肌病：DCM诊断标准且有长期大量喝酒病史（饮酒时间＞5年，男性＞80g/d，女性＞40g/d）。
③围生期心肌病：符合DCM标准，且多发生于妊娠最后1个月或产后5个月内。
④心动过速性DCM：满足DCM标准，且心动过速每天持续至少≥2.88h，心室率多超过160次/分。
符合DCM的标准，但病因不明确，需要排除高血压、冠心病、系统性疾病等。
目前最常见的继发性扩张型心肌病可分为自身免疫性心肌病、代谢内分泌性继发的心肌病、营养性疾病继发的心肌病和其他器官疾病继发的心肌病。
①自身免疫性心肌病：除了有DCM的诊断标准，还存在有自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、巨细胞性心肌炎、多肌炎等；
②代谢性内分泌性继发的心肌病：满足DCM的诊断标准，还具有代谢性内分泌性基础疾病，如甲状腺疾病、电解质紊乱、库欣病、糖尿病等；
③营养性疾病继发的心肌病：满足DCM的诊断标准，还含有营养方面的疾病因素，[3]如硒缺乏、维生素B1缺乏、锌和铜缺乏、肉毒碱缺乏等；
④药物继发的心肌病：抗肿瘤药物、精神病治疗药物等；
⑤中毒继发的心肌病：可卡因、兴奋剂、铁过量等；
⑥其他器官疾病或感染继发的心肌病：尿毒症、贫血、淋巴瘤、病毒感染（含HIV）、细菌感染（含莱姆病）等。
为早期诊断扩张型心肌病，可通过一些线索发现DCM，特别是家族性扩张型心肌病或患有病毒性心肌炎患者。
1.发现不明原因的心脏结构和/或功能异常，如左心室扩大（LVEDd＞年龄和体表面积预测值的2SD+5%）或左心室射血分数降至到45%-50%等；
2.可检测出AHA阳性，或心肌病变的基因变异（最常见诊断基因为TTN和A/C LMNA）；
3.行心脏磁共振检查提示心肌纤维化。
扩张型心肌病可引起心力衰竭、恶性心律失常等情况，猝死风险高，正确使用超声心电图这项重要的辅助诊断工具，可在早期发现基础病因，积极采取措施可阻止心肌进一步损害。
可以想象，如果没有发现潜在的病因，而仅仅按照扩张型心肌病而给予相应的治疗，该患者的预后绝对会是天壤之别。因此，每一位心内科医生都应树立起扩张心肌病是“综合征”这一概念。积极寻找疾病背后的病因，是所有临床医生义不容辞的责任
最后，与大家分享一下ESC推荐的扩张型心肌病诊断流程（图4）。
扩张型心肌病诊断流程
参考文献：
[1] 中华医学会心血管病学分会, 中国心肌炎心肌病协作组. 中国扩张型心肌病诊断和治疗指南[J]. 临床心血管病杂志, 2018; 34(5):421-434.
[2] Pinto YM, Elliott PM, Arbustini E, et al. Proposal for a revised definition of dilated cardiomyopathy, hypokinetic non-dilated cardiomyopathy, and its implications for clinical practice: a position statement of the ESC working group on myocardial and pericardial diseases[J]. European heart journal, 2016, 37(23):1850-1858.
[3] Seol MD, Lee YS, Kim DK, et al. Dilated cardiomyopathy secondary to hypothyroidism: case report with a review of literatures[J]. Journal of cardiovascular ultrasound, 2014, 22(1):32-35.
相关文献阅读
扩张型心肌病
Cardiomyopathy译为心肌病， 这是个广义的术语， 用于描述各种因心肌疾病导致的问题。
Cardiomyopathy translates to “heart muscle disease,” so cardiomyopathy is a broad term used to describe a variety of issues that result from disease of the myocardium, or heart muscle.
当心肌病作为某些潜在疾病的代偿方式进展时， 比如说高血压或者瓣膜病，称作继发性心肌病， 但是当其完全自行发展时，称为原发性心肌病。
When cardiomyopathy develops as a way to compensate for some other underlying disease like hypertension or valve diseases, it’s called secondary cardiomyopathy, but when it develops all by itself, it’s called a primary cardiomyopathy.
扩张型心肌病
现在最常见的类型是扩张型心肌病， 扩张型心肌病会导致心脏的四个腔室扩张，或者说变大。
Now the most common type is dilated cardiomyopathy which can cause all four chambers of the heart to dilate, or get bigger.
具体来说，新的房室壁肌节或者肌单位相串联， 随着心腔增大，房室壁就会相对变薄， 与较大的腔室尺寸相比，用于收缩的肌肉较少。
Specifically new sarcomeres or muscle units in the walls are added in series and the chambers grow larger, which leaves the walls relatively thin compared to the large chamber size with less muscle to use for contraction.
换言之，心肌收缩力减退，意味着一次收缩的射血量较前减少了， 意味着每搏输出量减少， 而且倘若心脏逐渐丧失 将血液由左心室泵出体外，由右心室泵入肺部的能力， 患者将会发生双心室充血性心力衰竭， 因为收缩发生于收缩期，我们便说这是一种收缩性心力衰竭。
In other words, they have really weak contractions, which means less blood’s pumped out each contraction, meaning there’s a lower stroke volume, and if the heart’s failing to pump out as much blood to both the body from the left ventricle, and the lungs from the right ventricle, patients develop biventricular congestive heart failure, and since contraction happens during systole, we say this is a type of systolic heart failure.
当心腔增大时，瓣膜容易受到牵拉，瓣膜分隔心房和心室，当受到牵拉时，瓣膜不能完全闭合，导致血液反流入心房，左侧称为二尖瓣反流，右侧称为三尖瓣反流，前者听诊为全收缩期杂音， 意味着它发生于整个收缩期。
Also, when the chambers get larger, they tend to stretch out the valves that separate the atria and ventricles. When stretched, the valves can’t close all the way, so they start to regurgitate blood back into the atria, called mitral valve regurgitation on the left side and tricuspid valve regurgitation on the right —the former of which might be heard on auscultation as a holosystolic murmur, meaning that it happens throughout systole.
另外，你可能在听诊时闻及第三心音， 这是血液涌入并在舒张期撞击扩张心室壁的结果。
In addition to that, you might also hear an S3 heart sound on auscultation which is the result of blood rushing into and slamming into the dilated ventricular wall during diastole.
心律失常是并发症之一，因为牵拉肌壁会刺激一些细胞， 这些细胞位于肌壁内的传导系统中。 有时X线片对于诊断扩张型心肌病很有利。
Arrhythmias can also be a complication, because stretching out the muscle walls can irritate the cells in the conduction system which are within those walls. Sometimes an x-ray can be helpful for a diagnosing dilated cardiomyopathy.
病 因
至于原因，大多数时候，原发性扩张型心肌病是特发性的， 也就是说没有明确的病因。 有些病例虽然可以追溯到特定的基因突变 或是像Duchenne肌营养不良症和血色素沉着症之类的遗传病 在某些情况下，它也可能由感染引起， 如会导致心肌炎的柯萨奇病毒B型， 或是锥虫病，一种原虫感染。
As far as causes go, most of the time, primary dilated cardiomyopathy is idiopathic, meaning there isn’t a clearly identifiable cause. Some cases, though can be traced back to specific genetic mutations or genetic conditions like Duchenne Muscular Dystrophy and hemochromatosis. Also in some cases it could be caused by an infection like coxsackievirus B which causes myocarditis, inflammation of the heart muscle, or Chagas disease, a protozoal infection.
酗酒也与扩张性心肌病有密切的联系，因为酒精及其代谢产物对心肌有直接毒性作用。
Also, alcohol abuse is strongly linked to dilated cardiomyopathy, since alcohol and its metabolites have a direct toxic effect on the myocardium.
同样，某些药物也可能是一种病因，包括化疗药物， 像阿霉素和柔红霉素，还有可卡因这样的药物。 另外，湿性脚气病（因缺乏维生素B1/硫胺素），也可导致扩张性心肌病。
Similarly, certain drugs can also be a cause, including chemotherapy drugs like doxorubicin and daunorubicin, but also drugs like cocaine. Also, wet beriberi, having too little Vitamin B1 (aka thiamine), can lead to dilated cardiomyopathy.
围产期心肌病也是一个重要病因， 扩张型心肌病可以发生在妊娠的末三个月， 或发生在分娩后的几周内，可能与妊娠相关高血压有关， 尽管大约一半的患者可在孕后康复。
Peripartum cardiomyopathy is an important cause as well, where dilated cardiomyopathy can develop in the third trimester of pregnancy or in the weeks following delivery, probably because of issues like pregnancy-associated hypertension, although about half of patients recover following pregnancy.
正如你所看到的，很多因素均可导致扩张型心肌病， 并且无论原因如何，结果都是导致心脏收缩功能减退。
As you can see - there are a lot of things that can lead to dilated cardiomyopathy - and regardless of the cause, the outcome is less effective systolic function.
严重扩张型心肌病的治疗包括左心室辅助装置， 或LVAD，这是一种帮助心脏泵血的机械泵。
Treatment for severe dilated cardiomyopathy can include a left ventricular assist device or an LVAD, which is a mechanical pump that assists the heart in distributing blood.
在个别极端情况下可能需要行心脏移植手术。
and in extreme cases someone might have a heart transplant.
Meducal！看到LVAD，有没有想起《实习医生格雷》里Izzie切断了未婚夫Denny Dequette的LVAD。
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