当风湿遇上乙肝……
风湿病治疗期间碰上乙肝，肝炎也会“燃烧”；风湿病患者如何应对乙肝病毒携带；风湿科的医生如何处理风湿病与乙肝……这一系列问题如何应对？
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虽然随着乙肝疫苗推广，中国新发HBV感染的人越来越少，但慢性乙肝患者人群仍然十分庞大。风湿免疫性疾病由于自身免疫异常，需要行糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等治疗，用药后可造成细胞免疫低下，如果没有有效预防和干预，则可能出现乙肝病毒（HBV）再激活（复燃），表现为HBV大量复制，血清HBV DNA载量急剧升高，导致肝功能损伤，部分患者出现肝衰竭，甚至死亡。
对于风湿科医生来说，乙肝跟风湿病有两个关联角度：
（1）乙肝相关的风湿病：乙肝感染后的骨骼肌肉痛、结节性多动脉炎、冷球蛋白血症等。
（2）风湿病患者同时罹患慢性乙肝的治疗困境。
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乙肝感染后的骨骼肌肉痛
乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）属于肝 DNA 病毒属。约 10% 到 25% 的 HBV 感染出现关节症状。HBV 感染相关的关节症状被认为是免疫复合物的形成和沉积所致；在受累患者身上发现了含 HBsAg 和补体成分的冷沉淀物。
临床表现形式：
1. 急性对称性关节炎，疼痛可以很严重；疼痛往往是游走于各个关节区，可以随时间推移而累及关节数量逐渐增加。病程一般持续数日到数周，通常随着黄疸出现而消退。
2. HBV 相关性关节炎常往往同时伴发皮肤症状。乙肝导致的皮肤症状有：累及下肢的荨麻疹和斑丘疹。一般来说关节、皮肤症状持续的时间不会很久，大多数 6 周内症状会逐渐消失。
乙肝感染常见首发症状即关节肿痛
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乙肝相关性结节性多动脉炎
（polyarteritis nodosa，PAN）
一般来说该病发生在 40 岁到 60 岁。来自法国的一项报告认为 HBV 造成的 PAN 病例占 1/3。但在 HBV 感染流行地区，HBV 所致 PAN 的患病率可能更高。在推行乙肝疫苗后，结节性多动脉炎的患病率明显下降。尽管患病率下降也跟血管炎分类学的进步有关——即引入显微镜下多血管炎，从而缩窄了 PAN 的诊断面。
通常在 HBV 感染发生后 4 个月内出现 PAN。乙肝相关循环抗原-抗体免疫复合物沉积于血管壁可触发下游炎症，从而引发了 PAN。除乙肝、丙肝等诱导的 PAN 外，其他类型的 PAN 缺乏免疫复合物。由于 PAN 是根据血管的大小来分类，因此有研究认为：PAN 其实是不同疾病的组合。一类是免疫复合物诱导的（比如乙肝诱导的），一类是寡免疫复合物的，但这仍有争议。
目前认为，乙肝相关 PAN 治疗跟其他 PAN 有所区别。抗乙肝病毒是核心治疗，中重症者需联合血浆置换；激素应慎重使用，免疫抑制剂或许根本用不上。但非乙肝丙肝的 PAN 还是激素、免疫抑制剂。血浆置换等疗效无意义。
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冷球蛋白血症
相对而言，丙肝导致的冷球蛋白血症更常见，但乙肝也偶尔可以引起冷球蛋白血症。相对地，丙肝也偶尔导致 PAN，但PAN更多是跟乙肝相关。
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系统性风湿病患者的乙肝风险
慢性乙肝在中国有很大的人群。他们中罹患类风湿关节炎、红斑狼疮等风湿病者不少见。即便没有慢性乙肝，需要免疫抑制治疗者也需要面对乙肝病毒感染风险。对中国风湿科医生来说，这比前述 3 种情况要常见得多。
事实上，免疫抑制治疗时高达 25%~50% 的 HBV 再激活患者可发生重型肝炎和/或肝功能衰竭。既往无乙肝者，采用免疫抑制治疗时容易感染乙肝病毒而带来严重肝病风险。因此风湿科医生应高度警惕。
有 HBV 感染病史且接受免疫抑制治疗的患者存在 HBV 再激活和 HBV 疾病发作的风险。这可导致血清氨基转移酶水平升高、暴发性肝功能衰竭和/或死亡。
● 提醒
对于中国风湿科医生来说，乙肝感染的知识要有相当储备。明白乙肝病毒感染的风险评估；乙肝病毒再激活的诊断及管理。但更多时候还是要请相关专家会诊。
尤其要小心 “HBsAg 阴性但抗-HBc 阳性”的患者。因为习惯上我们认为乙肝表面抗原阴性即为安全。但如果抗-HBc 为阳性，使用针对风湿性疾病的免疫抑制治疗时，仍可能存在相当风险。
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