美国儿科学会 2018-2019 年儿童流感防控建议
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美国儿科学会（AAP）发布最新的《儿童流感的预防与控制建议（2018-2019）》（以下简称《建议》），相较于上一版的《建议》，本版更新了在儿童中常规使用流感疫苗和抗病毒药物防控流感的建议，抗病毒药物及时使用仍是本《建议》强调的重点之一，以下为大家带来几大要点解读：
1
口服奥司他韦仍然是治疗流感的首选
抗病毒药物在控制流感中非常重要，它并不是流感疫苗的替代品。神经氨酸酶抑制剂(NAIs)中口服奥司他韦和吸入扎那米韦是研究得最充分的抗病毒药物，推荐用于 2018-2019 流感季的化学预防或流感治疗。
美国 FDA 批准奥司他韦最小使用年龄为 2 周龄。基于初步的药代动力学数据和有限的安全数据，《建议》指出无论是足月还是早产新生儿都可以使用奥司他韦治疗流感，因为治疗的好处可能超过潜在的治疗风险。
吸入扎那米韦存在增加支气管痉挛的风险，所以不推荐慢性呼吸道疾病（如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病）的患儿使用。对于不能口服、肠内奥司他韦给药且无法耐受吸入扎那米韦的儿童，其药物选择是有限的。目前，静脉注射扎那米韦在美国未被批准。
静脉注射帕拉米韦于 2017 年 9 月被批准用于治疗急性、无并发症流感且出现症状不超过 2 天的 2 岁以上非住院患儿。
2
尽早进行抗病毒治疗，治疗时间
不应受到 48 小时限制
尤为重要的是，对于推断或确诊患有由流感引起的严重、复杂或进行性疾病的儿童，不论其流感疫苗的接种状态如何，不论其是否病程超过 48 小时，使用奥司他韦进行治疗仍为美国儿科学会、美国疾控中心、美国感染病协会和儿科感染协会所推荐，且越早治疗预后越好。虽然在症状出现 48 小时内对儿童进行抗病毒治疗的效果最好，但对于患有中度至重度疾病或进行性疾病的成年人和儿童，48 小时后治疗仍有一些益处，因此仍应予以提供抗病毒治疗。
已有的评估神经氨酸酶抑制剂（NAIs）效果的研究也显示，及时进行治疗可减少儿童和成年人流感症状和发烧的持续时间以及发生相关并发症的风险，降低相关人群的住院数和死亡数。
3
抗流感病毒治疗指南
2018-2019 年的抗病毒治疗指南并未发生变化（表 1、表 2）。婴儿及儿童疑似流感时，社区中已有流感病毒株流行，或者婴儿或儿童已通过检测确诊流感，这些情况下均应遵循抗病毒治疗指南。
不论患者是否已接种流感疫苗，均推荐以下儿童尽早抗流感病毒治疗：
表 1 尽早抗流感病毒治疗儿童
疑似流感的住院儿童 |
因流感造成病情严重、复杂或进行性加重的住院儿童，无论症状持续时间长短 |
疑似流感(任何严重程度)和存在并发症高危风险儿童 |
表 2 考虑抗流感病毒治疗儿童
任何其他疑似流感的健康儿童 |
疑似流感的健康儿童（其兄弟姐妹或家人接触者中有小于 6 月龄的婴儿或流感并发症高风险人群） |
4
神经氨酸酶抑制剂用法用量推荐
表 3 美国 2018-2019 流感季用于儿童治疗和化学预防的流感抗病毒药物推荐剂量和疗程表
*来自美国国立卫生研究院过敏与感染研究所（NIAID）抗病毒研究小组的有限数据提供了对早产儿给药的基本依据，即通过使用他们的矫正年龄（孕周+实足年龄）来给药。对于极早产儿（<28 周），请咨询儿科传染病医生。美国 FDA 批准奥司他韦最小使用年龄为 2 周龄。基于初步的药代动力学数据和有限的安全数据，《建议》指出无论是足月还是早产新生儿都可以使用奥司他韦治疗流感，因为治疗的好处可能超过潜在的治疗风险。
5
耐药性监测数据
在流感用药时也应当考虑流感的耐药性，如果地方或全国的流感监测数据显示出现某种已知耐药的病毒株，根据美国 CDC 建议，可以使用有效的抗病毒药物对该病毒株进行经验性治疗。
美国 CDC 和 WHO 最近发布的病毒监测和耐药性数据显示，目前可能引起北美 2018-2019 年流感流行的大多数流感循环毒株仍然对奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦敏感。
在 2017-2018 年流感季，99% 的甲型（H1N1） pdm09 流感病毒都对奥司他韦和帕拉米韦敏感，所有测试的流感病毒都对扎那米韦敏感。
所有测试的甲型流感(H3N2)和乙型流感病毒都对奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦敏感。
6
流感检测与诊断
流感诊断检测在方法、实用性、处理时间、敏感性和成本各有不同，在做出最佳的临床判断时应该把这些所有因素都考虑在内。检测结果的及时性将影响临床管理或感染控制措施。
《建议》指出，临床诊断（根据基础疾病、疾病严重程度、开始出现症状的时间和当地流感流行情况）是决定流感样患儿治疗的一个重要因素。早期治疗可提供最好的治疗效果，应当在发病早期尽快开始抗流感病毒治疗，不应因等待流感检测结果而延迟。
虽然可以根据快速抗原测试阳性结果做出治疗和感染控制的判断，但是阴性结果不应该当作不治疗的依据，因为存在不敏感性和潜在的假阴性的情况。
7
流感疫苗接种的推荐更新
对于流感疫苗方面，AAP 依然强调接种流感疫苗是预防流感的最好手段，建议 6 个月及以上的儿童和青少年每年接种流感疫苗。
美国儿科学会推荐三价或四价灭活流感疫苗作为儿童接种流感疫苗的首选疫苗。在过去的流感季甲流 H1N1 减毒活疫苗表现不佳，且在下一个流感季效果未知。流感病毒减毒活疫苗可用于原本不接种流感疫苗（例如：拒绝接种灭活流感疫苗）的儿童和两岁及以上且健康状况良好（即健康及无任何潜在慢性病）的儿童。
所有 2018-2019 季节性流感疫苗包含的甲型流感（H1N1）疫苗株都与 2017-2018 季节性疫苗中的相似。而 2018-2019 流感三价和四价疫苗包含的甲型流感（H3N2）和乙型流感（维多利亚系）流感疫苗株与 2017-2018 季节性流感疫苗中的不同：
a.三价疫苗包含甲型流感病毒(密歇根/45/2015[H1N1])pdm09 类似株、甲型流感病毒(新加坡/INFIMH-16-0019/2016[H3N2]) 类似株（更新的）和乙型流感病毒(科罗拉多/60/2017) 类似株(B/维多利亚系) （更新的）。
b. 四价疫苗含有另外的乙型流感病毒（普吉岛/3073/2013 类似株；B/Yamagata 系）
孕妇也可以在孕期任意时间接种灭活疫苗，同时鼓励孕期未接种疫苗者在产后出院前接种疫苗。在母乳喂养期，母亲接种流感疫苗对母亲和婴儿都是安全的。
8
在流感暴发期间推荐药物预防
美国 CDC 推荐在以下情况下，可使用抗流感病毒药物预防流感（预防使用剂量见表 3）：
（1）有流感并发症高危风险但有流感疫苗禁忌的儿童；
（2）高危儿童在接种流感疫苗 2 周内，达到最佳免疫状态前；
（3）未进行预防接种的家庭成员或者卫生保健人员，可能持续密切接触未接受预防接种的高危儿童或小于 24 个月婴幼儿；
（4）在一个为控制流感疫情暴发及高危儿童而设置的封闭机构（如扩充护理设施）中未接受预防接种的人员和儿童；
（5）作为高危儿童接种疫苗的补充, 包括免疫力低下的儿童，这些儿童可能接种后不能产生足够的免疫保护；
（6）感染者家属和密切接触者如果有流感并发症高危风险，则建议作为暴露后预防；
（7）在当前社区传播的流感病毒株与基于疾病预防控制中心和当地卫生部门的数据预测的季节性流感疫苗株不相匹配时，有并发症高危风险儿童及其家庭成员和密切接触者，以及卫生保健人员。
9
专家点评
《2018-2019 AAP 儿童流感预防与控制建议》较之往年的建议更新了关于流感疫苗和抗病毒药物在儿童流感预防和治疗中的常规应用建议，但总体内容变化不大。
《建议》尤其强调了尽早识别流感及开始抗流感病毒治疗的益处，因为早期治疗可提供最好的治疗效果，结合患者临床症状、流行病学史、流感病原学检测做出临床诊断，在发病早期尽快开始抗流感病毒治疗，不应因等待流感检测结果而延迟，这点在临床治疗上非常有意义，但治疗时间不受限于发病 48 小时之内。
《建议》在推荐疫苗作为预防手段的同时也肯定了奥司他韦的预防作用，并给出了预防用药剂量，目前流感病毒对神经氨酸酶抑制剂仍保持敏感。
奥司他韦本身是一个相对安全的抗病毒药物，包括早产儿的抗病毒治疗也可以使用。除了本建议外，我国一些权威指南共识如《流行性感冒诊疗方案（2018 年版修订版）》、《2018 年医务人员流感培训手册》、《儿童流感诊治专家共识（2015 年版）》等也都将奥司他韦列为了一线的抗病毒用药。
参考资料：AAP COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES. Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children, 2018–2019. Pediatrics. 2018;142(4):e20182367.
特邀审稿人：大连市友谊医院 呼吸科副主任医师 宋静
编辑：何晴雁
来源：流感百年
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