甲癌一刀不完美，疑似存在淋巴结遗漏，究竟该怎么办？

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前  言

对照笔者之前的图说系列文章

很多患者会发现自己一刀手术并不完美

疑似存在淋巴结遗漏，心中非常焦虑

遇到这种情况究竟该怎么办？

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问题分析

首先对照大病理判断自己的病情性质

如果是侵袭性癌，未分化自然需要高度重视毋容置疑

评估不完美就是一场失败的手术

导致复发风险增加

但是对于低危的乳头状癌来说就不一定

需要从如下三个方面具体分析

02

微小乳头癌：隐匿淋巴结转移没有临床意义

如果患者是微小乳头状癌（直径≤10mm）

且在初始治疗期没有临床肉眼可见的淋巴结转移（CN0）

也就是说在第一次治疗时

没有B超下可见、医生触诊发现及手术中可见的淋巴结转移

而只是在手术后大病理中发现隐匿的淋巴结转移

转移淋巴结的大小一般＜2mm

此种情况下

无论患者淋巴结转移情况如何

也无论患者是否进行放射性碘131治疗

整体局部复发率维持在2%-6%左右非常稳定

根据现有统计数据

这部分患者从未发生过一起远处转移的案例

更没有患者因甲状腺癌死亡的案例

因此即使发现一刀手术不完美

大家也尽可放下心来

可能有1%的局部淋巴结进展

但整体非常、非常、非常安全

不会远转，更不会导致患者死亡

不需要焦虑，更不需要做噩梦

02

乳头癌＞10mm：隐匿结转移也极少进展

如果患者是肉眼可见乳头状癌（直径大于10mm）

自1972年以来近40年的研究数据表明

如果患者初始治疗时没有临床肉眼可见的淋巴结转移（CN0）

即没有B超下可见、医生触诊发现及手术中可见的淋巴结转移

不管患者有没有进行中央区的清扫

局部复发率也仅为1%-6%

数据显示隐匿转移通常不会进展

即使不治疗也很少转化成临床可见的淋巴结转移

03

4种风险：存在4种特殊情形的需要重视

一是患者在第一次手术之前

存在医生触诊能发现的淋巴结转移

日本伊藤一项研究表明

初诊时存在可触及的淋巴结转移的患者

明显高于初诊时没有肉眼可见淋巴结转移的患者

普通人群中，比值为28%：0%

老年人群中，比值为42%：9%

初诊时侧颈区存在可触及淋巴结转移的患者

也明显高于其他患者

侧颈区可触及患者：无肉眼可见淋巴结转移：隐匿转移

比值为13%：2%：4%

二是患者在第一次手术之前

存在B超能够发现的淋巴结转移

同样根据日本伊藤的研究

术前B超检测存在转移淋巴结的患者10年无复发生存率为90%

而术前B超检测无异常淋巴结的患者10年无复发生存率97%

三是转移淋巴结的体积较大提示复发风险较大

根据Granshaw等人的研究

证实淋巴结隐匿转移（＜2mm）的复发风险

显著低于具有较大体积（＞2mm）的转移淋巴结

比值为5%：32%

彬谷等人研究证实

转移淋巴结＞3cm比小于3cm复发风险存在明显的差异

比值为27%：11%

四是转移淋巴结的数量较多提示复发风险较大

复发的风险与初次就诊时淋巴结转移的数量正相关

一项研究数据显示

淋巴结转移数量＞10的患者复发率为21%

淋巴结转移数量6-10的患者复发率为7%

淋巴结转移数量＜5的患者复发率为3%

另一项研究表明

淋巴结转移数量＞5的患者复发率为19%

明显高于淋巴几转移数量＜5的患者复发率8%

本期小结

如果发现自己的一刀手术并不完美

淋巴结清扫中疑似存在遗漏

如果所患甲状腺癌为侵袭性

评估不完美就是一场失败的手术

将会导致复发风险增加

需要高度重视

如果所患甲状腺癌为乳头状癌

如果在初次就诊时也就是一刀手术之前

没有B超下可见、医生触诊发现的转移淋巴结

只是在手术后大病理中发现隐匿的淋巴结转移

此类情况下患者非常安全

即使存在可能的隐匿淋巴结遗漏问题

大概率不会导致临床问题

可能会有1%的局部淋巴结进展可能

但不会导致远转，更不会导致患者死亡

因此无需焦虑

但对于初次手术之前

就存在可以触及的淋巴结、B超可见的淋巴结

术后病理显示淋巴结＞3cm

以及转移淋巴结数量大于5个的

如果评估手术质量并不完美

确实遗漏的淋巴结存在复发风险

应当引起高度重视

（参考文献 DOI: 10.1089/thy.2012.0043）

今天的文章到此结束，感谢大家阅读，历史文章也很精彩哦！

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