【图说09】满分的甲状腺癌颈部中央区（VI区）淋巴结清扫是什么样的？附术后淋巴结清扫情况自评。
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前 言
根据《甲状腺癌诊疗规范（2018年版）》和相应甲状腺癌诊疗指南，分化型甲状腺癌手术应常规性或预防性进行中央区（VI区）淋巴结清扫，日常大部分微小癌患者，都是进行了颈部中央区（VI区）的淋巴结清扫。
那么，什么样的中央区（VI区）淋巴结清扫才是满分的呢？今天我们就对照颈部淋巴结的解剖来详细解释一下。
特别提示：本期内容仅供读者参考，作为了解顶级手术的天花板，不能作为和医院、医生发生争议的凭证或证明材料。
一、中央区（VI区）淋巴结清扫技术要求
清扫范围要求：规范完整
中央区（VI区）淋巴结清扫的范围，下界为无名动脉上缘水平，上界为舌骨水平，外侧界为颈总动脉内侧缘，包括气管前，所以内侧界为另一侧的气管边缘。
根据病情需要，清扫包括完整中央区清扫和患侧中央区清扫，具体如下图示，详细内容参见（链接：【图说04】甲状腺癌中央区淋巴结清扫的范围及淋巴结位置）。
图1：完整中央区范围 图片来源：Arch Otolaryngol Head Neck Surg
图2：患侧中央区范围 图片来源：Arch Otolaryngol Head Neck Surg
清扫质量要求：干净彻底
甲状腺癌颈部淋巴结清扫术，应清扫上述区域内的所有淋巴脂肪组织，不能仅清扫肿大的淋巴结，只清扫肿大淋巴结的操作称为“摘葡萄手术”，英译“Berry picking surgery”。淋巴结“摘葡萄手术”意味着仅去除临床上受累的淋巴结而不是隔间内的完整淋巴结组，无法保证癌细胞被彻底（绝大部分）清除，因此不推荐。
图3：癌细胞的淋巴结转移 来源：Growth and Immune Evasion of Lymph Node Metastasis
根据北京协和医院刘跃武主任的研究，颈部中央区（VI区）的淋巴结按照深度可以划分为三个层次，要完美清理完毕中央区三个层次的淋巴结，需要非常高超的解剖技巧。
图4：中央区淋巴结的三个层次 来源：甲状腺癌中央区淋巴结清扫的范围和手术技巧（刘跃武）
清扫数量要求：应清全清
颈部中央区淋巴结数量，目前全网并无官方的准确数量，但是我们可以进行如下计算：
喉前淋巴结（约3个）、气管前淋巴结（约6个）、气管旁淋巴结（左右各3个共约6个）、咽后淋巴结（左右各3个共约6个）和食管后淋巴结（左右各3个共约6个），也就是说，中央区（VI区）的淋巴结数量，共约29个，详见下表：
而患侧中央区（VI区）淋巴结数量，目前更无官方准确的数量，但是我们同样可以计算：喉前淋巴结（共约3个）、气管前淋巴结（共约6个）、气管旁淋巴结（单侧约3个）、咽后淋巴结（单侧约3个）和食管后淋巴结（单侧约3个），共约18个。
考虑到气管前淋巴结的具体位置可能也分布在气管两边，而喉前、咽后、食管后淋巴结转移概率较低，可以接受的范围为10-18个。
损伤程度要求：充分保护
颈部的解剖比较复杂，包含血管、神经、甲状腺手术还要分离并保护好甲状旁腺，喉返神经、喉上神经以及各种交感神经甚至肌肉，如果没有做到好的保护，将会带来各种术后并发症。
相关链接：卸甲而行第6期：甲状腺癌术后住院期间的观察、护理及并发症处理
二、颈部中央区（VI区）淋巴结清扫质量的自我评估
CN0：术前检查无颈部淋巴结转移的患者
术前情形：分化型甲状腺癌（乳头状癌或滤泡样癌），术前检查未发现颈部任何淋巴结转移，且不伴有T3～T4病变、多灶癌、家族史、幼年电离辐射接触史等高危因素。
清扫范围：手术医生可以根据具体情况，对患者颈部中央区（VI区）的淋巴结进行个性化的清扫。
术后病理：清理淋巴结数量不限，但必须均无淋巴结转移。
合格要求：如果患者术前诊断为CN0，无高危因素，术后大病理证实中央区转移淋巴结数量为0，患侧切除淋巴结数量＞10个且均无转移，均为合格，如术后患者淋巴结转移出现2/2，则为不合格。
CN1a：患侧中央区淋巴结清扫的患者
术前情形：分化型甲状腺癌（乳头状癌或滤泡样癌），术前检查发现存在中央区的转移的患者。
清扫范围：患侧中央区清扫，应清扫该区域内的所有淋巴脂肪组织（不能单纯清理淋巴结，单纯清理淋巴结的手术被称为“摘葡萄手术”，英译“ berries picking surgery”）。
合格要求：
如果术后病理报告中，清理的数量满分约为18个（供参考，因人而异），并且明确喉前淋巴结、气管前淋巴结、气管旁淋巴结、咽后淋巴结和食管后淋巴结，并且转移数量较少且转移层级未超过中央区，则淋巴结清理范围合格。
如患者患者病理淋巴结转移出现2/2，或者转移层级出现7/7,5/5,则为不合格。
≥CN1a：完整中央区淋巴结清扫的患者
术前情形：分化型甲状腺癌（乳头状癌或滤泡样癌），术前检查发现存在中央区的转移的患者。
清扫范围：完整中央区清扫，应清扫该区域内的所有淋巴脂肪组织（不能单纯清理淋巴结，单纯清理淋巴结的手术被称为“摘葡萄手术”，英译“ berries picking surgery”）。
合格要求：
如果术后病理报告中，清理淋巴结的数量满分约29个（供参考，因人而异），并且明确喉前淋巴结、气管前淋巴结、气管旁淋巴结、咽后淋巴结和食管后淋巴结，并且转移数量较少且转移层级未超过中央区，则淋巴结清理范围合格。
如患者患者病理淋巴结转移出现2/2，或者转移层级出现5/6,5/5,且未进行侧颈区清扫的，则为不合格。
第5辑图说系列文章：
【图说甲癌08】甲状腺癌复发率高达35%？避开这4个坑你的复发率将接近于零。
往期文章回顾
（01）考虑或者警惕甲状腺癌的情形（链接）；
（02）读懂甲状腺、甲状腺癌和转移淋巴结的B超报告（链接1）（链接2）（链接3）；
（03）穿刺是甲状腺癌术前确诊金标准（链接）；
（04）≤5mm无淋巴结转移和腺外侵犯的结节不建议穿刺（链接1）（链接2）；
（05）10-30%的穿刺标本不能确定结节性质（链接）；
（06）甲状腺微小癌推荐有条件观察而不是立即手术（链接1）（链接2）（链接3）；
（07）微小癌手术即治愈，100%治疗无思想负担也是自由、推荐的选择（链接）；
（08）半数以上的微小癌并不具备观察条件（链接）；
（09）甲状腺癌患者年龄越小肿瘤进展越快，年轻患者首选手术（链接）；
（10）微小癌观察后转换手术不影响患者预后（链接）；
（11）＞60岁的老年人发现微小癌，由于致死性高，要鉴别观察或者手术（链接）；所有＞10mm、表现进展性的甲状腺癌均应立即手术（链接）；
（12）年轻时所患甲状腺癌＞60岁进展，按进展性甲状腺癌对待立即手术（链接）；
（13）微小癌观整体安全，远转率≈0，终身随访远转＜0.5%（链接1）（链接2）；
（14）除微小癌之外侵袭癌确诊后到手术拖延时间越长，患者生存率越低（链接）
（15）甲状腺癌观察期间肿瘤直径增加≥3mm或体积增大50%应转换手术（链接）；
（17）儿童分化型甲状腺癌的超声特点（链接）；
（18）儿童甲状腺癌的特点（链接）；
（19）甲状腺癌肿瘤体积倍增时间＜5年的也应转换手术治疗（链接）；
（20）并非所有≤1cm的微小癌都适合观察（链接）；
（21）盲目观察将会导致10%的侵袭癌治疗延误（链接）；
（22）观察或者手术的选择问题解决的关键在于诊断技术的进步（链接）；
（23）韩国正在进行大规模的观察和手术效果的对比研究（链接）；
（24）未分化、失分化甲状腺癌的特点（链接）；
（25）分子诊断将纳入未来危险分层（链接），是未来的方向（链接3）；
（26）甲状腺癌的基因预防性诊断（链接）；
（27）确诊前后要重视心理调适（链接）；
（28）伙伴治疗及微信群聊是一种解除抑郁状态的有效方式（链接）；
（29）患者应结合实际选择观察或手术，不可轻信任何人（链接1）（链接2）；
（30）在误解、曲解和抵制中艰难生存的消融，是一种有效的辅助选择。
（32）什么叫“中期甲状腺癌”（链接）；“局部晚期甲状腺癌”（链接）；
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