6-13：25岁以下直径＞1cm的甲状腺癌，需要更为激进的预判和更为彻底的清扫

武汉大学医学院毕业生、五星级志愿者建立的甲状腺癌科普公众号，尽力揭开甲状腺癌的所有细节，每周更新2-3期，更新时间为当日20:00，欢迎关注，欢迎加群。

前  言

儿童和青少年（＜18岁）的甲状腺癌患者

在病理和临床表现上和普通成人有一定的差异

往往存在多灶性、侵袭性强等特点

极易向甲状腺被膜外侵犯

直接累及喉返神经、气管、血管及食道等

在诊断时存在淋巴结转移概率可达40%-80%

术后复发率也更高

（参考文献：中国儿童甲状腺结节及分化型甲状腺癌专家共识（2020版））

不仅如此，笔者观察发现

＜25岁的甲状腺癌患者

其临床表现更接近上述青少年患者的特征

而且观察还发现

＜25岁，直径＞1cm的患者

笔者之前提到的桥本类保护疾病保护作用有限

（桥本类保护指：桥本、弥漫性硬化及结节性甲状腺肿）

患侧侧颈区淋巴结转移是常见的

而且进一步观察还发现

＜25岁，直径＞1.5cm的患者，特别是＞2cm的患者

不仅患侧侧颈区往往有相当数量的淋巴结转移

而且对侧侧颈区也有一定数量的转移

成为患者复发的重要原因

因此，＜25岁，直径＞1cm的患者

术前进行精准的淋巴结转移情况预判非常关键

甚至需要进行更为激进的预判和更为彻底的清扫

可以说对后半生的治疗及生活质量有长远的影响

本期我们就来结合具体案例，具体进行分析

注：本期中的甲状腺癌，均指乳头状癌

案例分析

01

案例1：24岁，1cm，非跳转位置术后发现侧颈遗漏

这名24岁的病友术前B超

看起来普普通通

B超提示为0.8cm的微小癌

非跳转位置、不存在被膜侵犯

术前双侧颈部都没有肿大的淋巴结

医生进行了右侧甲状腺及峡部切除

中央区淋巴结清扫

然而，事情并没有这么简单

术后大病理出来后，发现和术前B超有较大差距

首先这并不是一个单灶的甲癌

而是一个2灶癌，右侧两灶，分别为1cm和0.3cm

而且术后大病理还发现了术前没有发现的被膜侵犯

这些都是淋巴结转移的风险加大、侵袭性的特征

术后大病理中央区，仅清扫2个淋巴结，其中1个转移

进一步的病理报告分析

还发现脉管癌栓

两页病理报告中结节的大小都不相同

故事并没有结束

在术后2个月复查中

患者就发现了右侧侧颈区淋巴结存在异常

经穿刺证实为甲状腺癌侧颈区4区淋巴结转移

这是一个比较典型的侧颈区淋巴结遗漏的案例

究其原因多方面

术前B超不过关，多灶癌没有发现、被膜侵犯没有提示

手术范围预判不足，中央区淋巴结清扫也比较随意

特别是术前对侧颈区风险没有预判和识别

而更深层次的原因

就是对于＜25岁的甲状腺癌患者

甲癌往往是多发

其淋巴结转移会非常丰富

在结节＞0.8cm时就开始出现侧颈风险

如果有被膜侵犯情况会更为严重

面对＜25岁患者

为了减少和避免二刀率

应该抱着更为谨慎的态度进行术前B超和手术范围预判

很多时候应多预判性、多求证

激进的预判和更为彻底的清扫是非常必要的

02

案例2：多发，直径2.5cm，清扫22转移淋巴结后仍复发

这也一名20岁的年轻患者

一刀手术时的年龄18岁

与第一个案例患者不同的是

术前B超都有了明确的风险提示

多灶癌，被膜侵犯

术前左右侧颈区B超均报有异常淋巴结转移

例行走一波分析

术后大病理

术后大病理看起来也没有大的逻辑问题

术后共清扫38个淋巴结，转移22个

其中中央区清扫12个，转移8个

右侧颈区清扫9个，转移6个

左侧侧颈区清扫17个，转移8个

整体数据看起来中规中矩

对于2.5cm这个尺寸的甲状腺癌

左右侧颈区和中央区转移可以说显而易见

全切+整个颈区淋巴结清扫是必须的

可能读者会说，为什么这个数据逻辑看起来很好

为什么还要提示复发风险呢

因为转移淋巴结＞20个之后

复发风险＞30%

如果不是最顶级的医生

或者顶级医生没有打起精神进行强硬性清扫

可以说复发率相当之高

尽管这个案例清扫的水平已经相当之高

事实上，患者在近期的复查中又出现了淋巴结问题

目前暂无法判断是不是转移

但是风险还是存在的

后 记

类似的案例还有很多

文章篇幅所限

更多的案例就不一一罗列

笔者的观点非常明确

对于＜25岁的甲状腺癌患者

具备了更多的青少年甲状腺癌的特征

和30岁以上普通成人有一定的差异

往往存在多灶性、侵袭性强等特点

极易向甲状腺被膜外侵犯

直接累及喉返神经、气管、血管及食道等

在诊断时存在淋巴结转移概率可达40%-80%

术后复发率也更高

＜25岁，直径＞1cm的患者

中央区和患侧侧颈区淋巴结转移是普遍的

＜25岁，直径＞1.5cm的患者，特别是＞2cm的患者

中央区、患侧侧颈区和对侧侧颈区的转移是普遍的

而在实际治疗过程中

病人家属往往对此并不知情

而医生也并没有引起足够的重视

如果按照普通患者的治疗流程草率清扫

将会导致一系列的问题

术前B超如果比较粗糙

很容易导致案例中的癌结节的遗漏

被膜侵犯情况的遗漏

导致医生术前预判不足

手术如果清扫随意

也会带来较多的复发隐患

因此，呼吁各界

对＜25岁患者的病情B超和术前预判更为重视

家属可以在手术之前进行更为精准的B超检查

尽量找到更知名的医生进行B超和手术

术前对手术范围进行更为精准甚至激进的预判

医生在面对年龄＜25岁患者的时候

手术清扫不能过于随意

提倡更为强硬和更为彻底的清扫

这样才能有效降低癌残留

从而进一步降低此类年轻患者术后的复发率

笔者也知道

目前主流的研究非常明确隐匿淋巴结转移不影响寿命

大不了二刀重来

但是需要意识到隐匿转移不等于故意遗漏

而且对于年龄＜25岁的患者

一刀彻底清扫手术成功带来的信念感

对今后的人生意义重大

毕竟他们的人生才刚刚开始

社会有责任给他们一个圆满的开始

而不是带着终身的遗憾前行

今天的文章到此结束，感谢大家阅读，历史文章也很精彩哦！

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本辑文章

公众号系列文章

• ⑫甲状腺癌病因及预防（链接）∣
• ⑬甲状腺癌随笔（链接） 
• ⑭官司维权（链接）

• 公众号推荐：“老汪说工伤”点击链接访问。

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