6-01：多灶微小癌清扫9个转移9个，提示不适宜观察，需要更好的医生
武汉大学医学院毕业生、五星级志愿者建立的甲状腺癌科普公众号，分析甲状腺癌的所有细节，每周更新2-3期，更新时间为当日20:00，欢迎关注，欢迎加微信群。
前 言
从本期开始，公众号将启动真实案例分析系列。
均为网友咨询、提供，真实案例，笔者结合自己掌握的知识进行分析，希望可以给患者朋友在寻医问药各个阶段提供一些参考和指引。
患者的病情各不相同，个案和分析仅供参考，真实治疗应结合个人实际进行。
真实原创，分析不到之处，请多批评指正。
多发乳头癌案例
男，32岁，2018年体检发现甲状腺结节，当时直径4mm，于是选择了观察。
2021年复查B超发现结节增长，直径为7mm，并同时发现同侧甲状腺存在另一个4.5mm的结节。
2021年9月16日在当地医院进行了甲状腺全切+中央区及七区淋巴结清扫术，术后证实2个结节均为乳头状癌，且中央区（6区）及7区清扫出9个淋巴结全部为转移淋巴结。
B超分析：多发乳头状癌
B超分析：
（1）低回声、边界不清、形态欠规则、纵横比＞1、多发点状强回声都提示甲状腺乳头状癌；
（2）乳头状微小癌（直径7mm及4.5mm，均≤10mm）；
（3）2个结节，多灶，提示淋巴结转移更为复杂；
（4）边界不清，提示癌结节存在甲状腺内侵犯，淋巴结转移风险增加；
（5）进展期乳头癌，因2018年4mm，现在7mm，短期内增长3mm或5年体积翻倍，均不适宜观察；
（6）结节位于左侧叶下极及中部，提示转移淋巴结主要集中在6区，即甲状腺周围淋巴结、气管前和气管旁淋巴结，同时提示，左侧侧颈区大概率存在转移，右侧侧颈区可能存在淋巴结转移；
（7）淋巴结B超检查无异常，结合术前B超23-81%的误差率，年龄32岁，不难推导患者淋巴结转移＞5个，主要集中在中央区，其中中央区甲状腺周围淋巴结转移、气管前和气管旁存在转移，还可以进一步推导，左侧侧颈区转移大于1，右侧侧颈区可能存在隐匿转移。
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（4）甲状腺下极和中部的结节转移主要在6区：【图说06】甲状腺癌的位置和颈部淋巴结转移的规律
（5）中央区转移淋巴结＞5个，侧颈区可能存在转移：图说15：为什么转移5个淋巴结的复发风险是转移3个的10倍？
（6）乳头状癌术后23%-81%有淋巴结转移：【图说05】甲状腺癌颈部淋巴结跳跃性转移规律及原理
病理分析：多发癌不适宜观察
病理分析：
（1）甲状腺微小乳头状癌（直径7mm及4.5mm，≤10mm），和术前B超判断一致；
（2）侵达及累及被膜，是术前B超“边界不清”的具体体现，微小侵犯不影响寿命，但是会增加局部复发和远转的风险；
（3）左侧6区清扫出4个淋巴结，全部转移，中央区完整约29个淋巴结，一侧约10-18个（半侧清扫时要清扫气管前），清扫出4个并且均为转移的，提示清扫不彻底；具体来说，甲状腺周围淋巴结越2个，清扫1个转移1个，疑似遗漏1个；气管前完整约6个，半侧约3个，气管旁半侧约3个，清扫3个全部转移，疑似遗漏3个。咽后、食管后，特别是喉返神经下方的淋巴结应该主刀医生无法清扫。
（4）右侧6区清扫2个淋巴结，全部转移，因为左侧已经分析，不考虑左右重叠的不妨淋巴结，右侧约10个淋巴结，清扫2个全部转移，提示存在遗漏，特别是气管旁喉返神经下方的3个淋巴结，严重存在遗漏可能。
（5）比较罕见清扫了7区，3个淋巴结全部转移，笔者怀疑7区实际为6区的淋巴结。
总结：乳头状癌诊断无误，大小无误、腺内微小侵犯无误、淋巴结转移的判断无误，但是手术的范围值得商榷，应考虑清扫中央区+左侧侧颈区，实际清扫为中央区+7区。
问题：淋巴结清扫不彻底，所有清扫的9个淋巴结全部转移，提示100%存在遗漏，笔者分析中央区明确存在遗漏，左侧颈区高度怀疑存在遗漏，右侧颈区可能存在遗漏。
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后续建议：防复发任重道远
对于上述病友，在观察的第一阶段4mm，轻松应对游刃有余，大部分医生甚至病友都会劝他观察，但是观察带来的后果是严重的。
结合上述评估大概率，甚至是比较明确存在淋巴结遗漏，目前术后一个半月，可以待术后3个月后复查B超，如果发现异常转移淋巴结，应遵医嘱处理，必要时二刀，如果没有发现明确的异常淋巴结，可以考虑为隐匿淋巴结，到时候可以考虑服用碘131进行清甲治疗，随访。
然后长期随访，发现异常再作处理。
本期小结
结合上述案例，笔者有如下提示（非就医指导，仅供参考）：
（1）不要盲目观察，近半数微小癌患者并不适宜观察，不管网文吹嘘得怎么天花乱坠，观察一定要建立在精准分析的前提之下，特别需要警惕病友群内个别不分青红皂白劝人观察的老患者，容易祸害人；
（2）多灶癌不要拖延，当结节＞1个，无论直径大小，均不适宜观察，正在观察的患者朋友看到后应改变观察策略；
（3）短期内增长＞3mm考虑手术，短期内增长表明结节处于快速增长期，不再适宜观察；
（4）淋巴结转移的情况可以预判，本公众号多期文章均表明了淋巴结的转移规则，来自临床也经过大量的案例核对，准确率＞90%；
（5）淋巴结转移和甲状腺侵犯均有临床意义，即使微小侵犯不影响寿命，但是心理压力、局部复发和迁延治疗，会耽搁患者多年的时光，严重影响生存质量。
（6）一定要记得找好的医生。如果单发、直径小于6mm、位置好，术前B超无异常，且按照规则判断隐匿转移淋巴结不多，年龄大于40岁可以观察或者当地三甲医院手术，因为此种情况下手术几乎不影响疗效。除此之外，年龄＜30岁年轻人，多发病灶，结节大于6mm或者放宽到1cm等等各种情况，一定要选择好的主刀医生，一定，一定，否则后患无穷。
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（6）请一定要选择好的主要医生：卸甲而行第3期：甲状腺癌的初始治疗方式与医院、主刀医生选择
本辑文章回顾
①甲状腺乳头状癌的淋巴结转移 ②甲状腺癌的淋巴道转移原理 ③甲状腺癌的位置和淋巴结转移的关系 ④甲状腺癌中央区淋巴结清扫的范围及淋巴结位置 ⑤甲状腺癌颈部淋巴结跳跃性转移规律及原理 ⑥甲状腺癌的位置和颈部淋巴结转移的规律 ⑦我是甲状腺微小乳头状癌，这是我的履历 ⑧甲状腺癌复发率高达35%？避开这4个坑你的复发率将接近于零 ⑨满分的甲状腺癌颈部中央区（VI区）淋巴结清扫是什么样的？附术后淋巴结清扫情况自评。 ⑩甲状腺癌遭遇“摘葡萄”？山西小伙两年2刀3碘住院7次！ ⑪甲状腺微小乳头状癌拖延终身不治疗，结果会怎样？附“上帝视角”下微小癌的完整发展模型。 ⑫甲状腺癌开放式手术的完整过程解说及图示（收藏版） ⑬如何识别甲状腺癌转移淋巴结？ ⑭甲癌一刀不完美，疑似存在淋巴结遗漏，究竟该怎么办？ ⑮为什么转移5个淋巴结的复发风险是转移3个的10倍？ ⑯小文青文章长期跑偏怎么破？jeff修订版来了
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