探案：咳嗽痰血胸壁肿，癌症脓肿迷魂宫
作者：苏 逸、金文婷
审阅：胡必杰、潘 珏
一、病史简介
男性，54岁，浙江人，2017-9-14入中山医院感染病科
主诉：反复咳嗽伴痰血1年，发现右胸壁肿物3月余。
现病史：
2016-10 起反复出现咳嗽、咳痰，伴痰血、夜间盗汗，自觉发热但未测体温，未诊治；
2017-03 胸部CT示右肺占位考虑肿瘤，经皮肺穿刺病理为“淋巴细胞、浆细胞浸润伴纤维组织细胞增生，肺组织内局灶小团小细胞核似有核异型改变。再次切片及免疫组化未见肿瘤证据”。
2017-04 就诊上海某医院查WBC 11* 10^9/L ，N 7.9*10^9/L，hsCRP 75.62mg/L，ESR 120mm/H，PCT 0.03ng/ml，T-SPOT:阴性。复查胸部CT：右肺中下叶占位伴纵膈及右肺门淋巴结略肿大，右侧胸膜增厚伴少量胸腔积液，考虑恶性病变。骨扫描：右第4前肋局部放射性增强。支气管镜检查：右主支气管见大量白色粘痰，以中下叶为著；刷检未见癌细胞；予头孢吡肟及止咳平喘治疗，咳嗽、痰血有好转。
2017-06 发现右侧胸壁肿物，直径约3cm，质中，无皮温升高，仍自觉有发热、盗汗，间断有咯血。外院PET-CT：右肺中叶部分实变及肺不张，右下前外胸壁增厚；右第9侧后肋周围软组织增厚为主（SUVmax 4.7），不除外恶变；右腋窝淋巴结继发性改变（SUVmax 2.0）。未予特殊治疗，自觉肿物逐渐增大。
2017-08 胸部肿块处出现红肿，迅速增大至10*15cm，触之疼痛明显，肿块上极触之有波动感，伴发热，Tmax 39℃。
2017-09-04 我院整形外科查WBC15.64 * 10^9/L，N% 79.0%，CRP 142.7mg/l ，ESR 80mm/H，胸部CT：右肺中叶占位可能，胸壁肿块。3天后拟胸壁脓肿行切开引流术，见大量脓性坏死组织，予彻底清创，双氧水及新洁尔灭冲洗后留置引流管。拉氧头孢抗感染。脓液细菌培养（-）。
2017-09-14 因仍咯血不止，鲜红色，每天约10余口，且局部伤口愈合不佳，为明确诊断和进一步治疗，收治我院感染病科。
既往史：否认醉酒和误吸史，家中饲养有鸽子和鹦鹉。发病以来体重下降约10kg。
二、入院检查（2017-9-14）
查体：T：36.8 ℃ P：84 次/分 R：20 次/分 BP：126 /81 mmHg。右下胸壁可见一新鲜手术伤口，局部愈合不良，可见淡黄色脓液渗出。右下肺呼吸音稍低，未及明显干湿啰音。
实验室检查：
血常规：WBC:12.54，N:77.8%
炎症标志物：CRP:75.8mg/L，ESR:76mm/H，PCT: 0.12ng/ml
血气分析（不吸氧）：pH 7.47，PaO2 72mmHg，PaCO2 38mmHg
糖化血红蛋白：7.5%
肝肾功能电解质：ALT/AST 9/10U/L，Cr 49umol/L
痰涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌*3次：阴性；痰细菌、真菌培养*3次：阴性
伤口脓液：涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌均（-）；细菌、真菌培养（-）。
血隐球菌荚膜抗原（-）
T-SPOT A/B：1/0
肿瘤标记物、自身抗体:（-）
辅助检查：9-15 腹盆增强CT：右侧腹壁皮下及右腹膜病变，炎性病灶可能大，右肺及膈顶病变
三、临床分析
患者中年男性，慢性病程，逐渐加重，以咳嗽发热、痰血、右中叶肺部实变起病，随后出现胸壁肿块伴红肿热痛及液化，实验室检查显示炎症标记物升高，外科手术见胸壁肿块内较多脓性坏死组织。曾短期使用抗感染治疗似稍有效。疾病诊断分析如下：
1、肺部感染伴胸壁脓肿：根据上述表现，考虑胸壁肿块存在感染情况，但需要明确的是，右肺中叶病灶，以及后来的下叶病灶，与胸壁肿块的关系，是同一种疾病吗？胸壁肿块是感染病的话，是原发还是继发肺部感染？入院前几周肿块突然增大，并出现红肿液化，是疾病自然发展过程，还是合并急性细菌感染？
按“一元论”疾病分析，右中叶、下叶、胸壁病灶，需考虑慢性化脓性感染，可能的病原体为放线菌，系口腔的正常菌群，误吸入肺可以引起慢性感染，少数侵犯胸壁引起局部脓肿，特征性表现是病灶脓液出现“硫磺颗粒”，确诊需要微生物检验，推荐治疗方法为大剂量青霉素。其他口腔厌氧菌，包括拟杆菌、梭杆菌、消化球菌和消化链球菌等，也可以引起慢性肺部化脓性感染，常为多种菌混合感染，但出现胸壁脓肿罕见。
分枝杆菌也可引起慢性化脓性感染，包括结核杆菌和非结核分枝杆菌（NTM）。我国为结核大国，肺结核合并肺外结核并不少见。2015年后，我院感染病科已经收治近10例胸壁结核和腰大肌结核脓肿病例。但本例2次T-SPOT阴性，脓液涂片找抗酸杆菌（-），似不支持结核诊断。本例还需要考虑非结核分枝杆菌感染，肺和皮肤软组织是NTM最常见的感染部位，T-SPOT通常阴性，组织病理显示肉芽肿病变，脓液或组织标本检查可发现抗酸杆菌，确诊有赖于分枝杆菌培养或基因检测。
2、肺癌伴胸壁转移：该患者慢性病程，咳嗽咯血、胸部肿块。外院PET-CT示肺内病灶、胸部病灶、肋骨多处SUV值升高，考虑肿瘤可能。发热及脓肿可以是肿瘤继发感染引起，但经皮肺穿刺活检未发现明确的肿瘤细胞，支气管镜检查右中、下叶支气管通畅。尤其是9月4日胸部CT示中叶病灶较3月31日有缩小，所以肺癌诊断基本可以排除。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
09-15 左氧氟沙星0.6g+阿米卡星0.4g qd抗感染，每天局部伤口换药。
09-18 胸腹壁肿物（肝周肿物）穿刺。病理：急慢性炎症改变，脓肿壁可能。组织匀浆涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌均（-），细菌、真菌培养均（-）。
09-19 支气管镜：各支气管管腔内见较多白色粘痰，吸除后见支气管管腔通畅。刷检和术后咳出物、右肺组织，送微生物检查均（-）。病理：炎症细胞浸润改变。
09-19 胸部软组织肿块增强MRI：考虑右肺MT伴阻塞性不张，右侧腹壁及肝包膜多发转移。
09-22 二代测序（NGS）结果报告：胸腹壁肿物穿刺组织（9-18送检）及肺泡灌洗液（9-19送检）均检出口腔致病性厌氧菌，包括具核梭杆菌、福赛斯坦纳菌和牙龈卟啉单胞菌，未检出分枝杆菌、放线菌。
09-22 教授查房：结合NGS测序结果，考虑肺部厌氧菌（具核梭杆菌、福赛斯坦纳菌和牙龈卟啉单胞菌）混合感染，继发脓胸、胸壁脓肿。追问病史，患者否认病前有误吸或醉酒史、无牙龈肿痛及牙科操作史。查体：伤口有脓臭性黄色浑浊液体流出，咳嗽时脓液流出增多。嘱床旁采集伤口脓液并注入厌氧血培养瓶内送检。并调整抗感染方案：哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h+左奥硝唑0.5 q12h。
09-25 复查胸部CT：肺部病灶及胸壁肿块均较前吸收。
09-29 脓液培养结果：具核梭杆菌。
09-30 调整抗感染治疗约一周后，胸壁流脓逐渐停止，伤口愈合，偶有痰中带血丝。体温转平，炎症标记物进行性下降至正常。
10-16 血白细胞逐渐下降，WBC最低2.13*10^9/L，考虑药物性骨髓抑制可能,停哌拉西林/他唑巴坦，改用米诺环素抗感染，辅以升白治疗。
10-19 白细胞恢复正常，出院继续口服米诺环素+甲硝唑治疗。
体温单及用药情况
五、最后诊断与鉴别诊断
最后诊断：
右侧肺部感染伴胸壁脓肿，厌氧菌混合感染
（病原体：具核梭杆菌、福赛斯坦纳菌和牙龈卟啉单胞菌）
诊断依据：
患者中年男性，慢性病程，以咳嗽发热、痰血、肺部实变和胸壁脓肿块为主要临床表现，脓液伴有臭味，脓肿组织和支气管肺泡灌洗液NGS提示具核梭杆菌、福赛斯坦纳菌和牙龈卟啉单胞菌阳性，脓液厌氧培养检出具核梭杆菌。哌拉西林/他唑巴坦+左奥硝唑治疗后，临床症状很快改善，炎症标志物恢复正常，影像学提示肺内病灶较前明显吸收、胸壁肿块显著缩小，故考虑诊断明确。
六、经验与体会
中老年男性患者，出现病程较长的咳嗽痰血伴肺部病灶，要警惕肺癌，但慢性肺部感染，也不能遗忘，否则同样会耽误疾病诊治，造成感染扩散、胸壁脓肿和脓胸甚至死亡等不良后果。
对于难治复杂感染，明确感染病原体，尤为重要。引起慢性化脓性感染的病原体，种类较多，包括结核和非结核分枝杆菌、放线菌和诺卡菌、口腔厌氧菌群包括传统的拟杆菌和消化球菌、消化链球菌以及近年来明确的牙周炎重要病原体如具核梭杆菌、福赛斯坦纳菌和牙龈卟啉单胞菌。不同类别的病原体，对常用抗菌药物敏感性存在较大差别。
对于生长缓慢（如结核菌）和需要特殊培养要求（如口腔厌氧菌），常规临床微生物实验室，快速准确检测比较困难。本例患者采集胸壁脓肿组织穿刺标本和支气管肺泡灌洗液，应用NGS技术，明确为口腔厌氧菌（具核梭杆菌、福赛斯坦纳菌和牙龈卟啉单胞菌）混合感染，排除了结核和非结核分枝杆菌、放线菌和诺卡菌等病原体引起的感染。之后采用脓液厌氧培养，也检测到具核梭杆菌。再次证明，NGS技术在疑难复杂感染中的诊断价值。
口腔厌氧菌群非常复杂，不少是口腔感染、吸入性肺炎及播散性牙源性感染的重要病原体，包括血流感染和迁徙性脓肿。厌氧菌引起的吸入性肺炎可以呈急性、亚急性或慢性过程，部分有脓臭痰，除放线菌外，肺部感染扩散引起胸壁脓肿的其他厌氧菌感染，临床很少有明确诊断。
文献报道，牙周感染相关的厌氧菌，包括具核梭杆菌、福赛斯坦纳菌和牙龈卟啉单胞菌，对传统抗厌氧菌的药物总体比较敏感，包括硝基咪唑类、青霉素、四环素、碳青霉烯类、克林霉素、氟喹诺酮类等。本例患者明确诊断后，使用广谱青霉素/酶抑制剂+硝基咪唑类，体温和炎症标记物显著下降，治疗效果明显。值得指出，明确有脓肿形成或出现脓胸者，需积极进行切口引流，同时采集脓液标本做微生物检查，包括传统的涂片培养和非培养快速检测技术。
参考文献
(1)Anaerobic bacterial infection of the lung. Bartlett JG Anaerobe. 2012;18(2):235.
(2)Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010;50(2):133.
上海中山医院感染病科
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图文编辑：小小牧童