10大要点，全面掌握急性心衰诊治！丨OCC 2019
急性心力衰竭（AHF）是心内科最常见的急危重症，如何更好的掌握其诊治流程，提高患者生存率，指南为我们提供了有力的武器。
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AHF的概念和定义
AHF是指心衰症状和体征突然发作或短期内恶化加重，需要紧急住院治疗的、危及生命的紧急情况。其中75%为既往心衰的恶化，23%为首次发作的心衰，2%～5%为难治或终末期心衰。
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注重AHF的病因和诱因
表1：AHF常见病因和诱因
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AHF血流动力学变化和对应处理
我们应针对AHF血流动力学情况给予相应的处理。AHF的血流动力学变化大致分为4种：即“干暖”、“湿暖”、“干冷”、“湿冷”。
“干暖”通常为代偿期，可以通过调整药物改善。
“湿暖”最为常见，需要给予血管扩张剂和利尿剂。
“干冷”考虑患者入量不足，需给予适当扩容和正性肌力药物。
“湿冷”考虑患者处于心源性休克，应给予正性肌力药物、升压药物和辅助装置。
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完善入院临床评估和检查
①对于疑似AHF，首先根据呼吸困难程度、血流动力学状态及心律判断患者心肺功能状况，需记录呼吸困难程度、血压、心律及心率和体温情况。
②评估患者是否存在充血，包括外周水肿情况、是否有啰音、静脉压是否升高。
③完善相关检查，包括心电图、实验室检查、床旁胸部超声和胸部X线。
④除非患者出现血流动力学不稳定状态，否则多数不需要起始超声心动检查，但后续需要完善。
⑤尽量避免导尿术，因其所致感染发生率高，且远期并发症多。
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AHF的实验室检查
脑钠肽（BNP）和B型利钠肽（NT-proBNP）是AHF诊断和鉴别诊断最有力的实验室指标。
欧洲指南推荐诊断心衰的切点：BNP＞100 ng/L或NT-proBNP＞300 ng/L。
2014中国指南推荐AHF的诊断标准:50岁以下，NT-proBNP＞450 pg/ml；50岁以上，NT-proBNP＞900 pg/ml；75岁以上，NT-proBNP＞1800 pg/ml；肾功能不全，NT-proBNP＞1200 pg/ml。
此外，还应立即完善肌钙蛋白（I或T）、肌酐和尿素氮、电解质、血糖和血常规。疑似急性肺栓塞需查D-二聚体。不需常规动脉血气检查。建议院内患者应每1～2天复查肌酐、尿素氮、电解质、BNP/NT-proBNP，重症患者需要更频繁地监测。
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AHF院前及早治疗策略
①应尽早接受适宜的治疗。
②尽早开展无创监测（血氧分压、血压、心电监护等）；如氧饱和度＜90%，给予氧疗；呼吸困难患者给予无创通气；根据血压或充血情况决定是否给予药物治疗；尽快转至有完备心内科或CCU/ICU的大中型医院；早期行BNP/NT-proBNP检测。
③急诊/CCU/ICU需立即同时开展体检、诊断及治疗工作。
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AHF的治疗目的、目标和原则
治疗目的：改善症状，保护器官，挽救生命。
治疗目标：①纠正缺氧；②维持血压和组织灌注；③降低肺动脉楔压，减少肺水肿；④增加每搏量，改善动脉供血。
治疗原则：利尿、扩血管、强心、防治心律失常。
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AHF治疗流程
图1：AHF治疗流程图
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AHF的治疗方案
①基础治疗：氧疗（无创通气或有创通气）维持氧分压＞95%；阿片类药物；洋地黄类药物；
②利尿剂：呋塞米、托拉塞米和布美他尼。但需注意处理利尿剂抵抗，如增加静脉袢利尿剂剂量、持续静脉滴注+负荷量、联合应用不同利尿剂、小剂量多巴胺、新活素、托伐普坦及纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾及低血容量。
③超滤治疗：有效减低容量负荷，有效改善心衰症状，但没有血液净化效果。
④血管扩张药物：硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯及硝普钠。
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心源性休克的管理
对于心源性休克的管理2016年欧洲指南和2018中国指南分别做出了推荐，推荐内容基本一致。下面我们列出欧洲指南推荐列表，便于大家学习掌握（表2）。
表2：心源性休克的管理
其实这一管理流程理解起来比较简单，首先通过无创和有创检查明确是否为冠脉缺血所致，然后持续监测生命体征，并予以补液、升压等治疗，如泵功能衰竭，考虑使用机械辅助支持。
本文首发：医学界心血管频道
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