一文掌握：偏头痛怎么诊断治疗？
关于偏头痛的管理，看完这篇文章，没有不会的了！
在综合性医院中，门诊就诊量最高的依次为发热、头痛、眩晕。偏头痛影响着患者的学习、生活甚至工作。并且，偏头痛的临床诊治中，还存在着下面几个问题：
由以上几点可以看出，偏头痛的临床管理亟待规范。目前国内对于偏头痛的诊治提出了“SMART+START+SEE”的理念，也即智慧管理-预防治疗-药物选择-效果评估-疾病教育。
掌握了这个理念，偏头痛的诊疗就都能一网打尽啦！快收藏起来好好看看！
SMART
偏头痛智慧管理
▍ 偏头痛诊治第一步：偏头痛筛查 Screen
临床上将偏头痛分为原发性头痛和继发性头痛，继发性头痛有一定的病因，原发性头痛没有一定的病因。
在临床中最常见的为原发性头痛，其可分为：偏头痛、紧张性头痛和丛集性头痛。
继发性头痛常见的原因有蛛网膜下腔出血、颅内肿瘤等。
到目前为止，偏头痛没有明确的病因。临床中对于偏头痛的快速筛查可以进行问卷调查，问卷如下：
偏头痛快速筛查问卷（ID Migraine）
你头痛时有这些症状吗？ ≥2个回答“是”，则偏头痛筛查阳性 |
若三个问题，有三个选项结果为【是】，偏头痛的可能性为90%；若有两个选项结果为【是】，偏头痛的可能性为70%。
▍ 偏头痛诊治第二步：偏头痛诊断 Migraine
目前国际上的偏头痛诊断标准主要为症状性诊断和排除诊断，偏头痛诊断标准如下：
偏头痛的诊断标准 A. 符合B-D项特征的至少5次发作 B. 头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续4—72小时 C. 至少有下列中的两项头痛特征
D. 头痛过程中至少伴随下列1项
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▍ 偏头痛诊治第三步：偏头痛的先兆 Aura
在偏头痛的患者中，约有1/4的患者会出现先兆症状如视觉症状、感觉异常等，在先兆症状出现以后会出现偏头痛。先兆性偏头痛患者容易出现焦虑和抑郁，容易变为慢性偏头痛，更加容易对止痛药物产生依赖。
偏头痛的先兆 A. 符合B-D特征的至少2次发作； B. 先兆至少有下列1种表现，没有运动无力症状：
C. 至少满足下列的2项：
D.先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛。 |
偏头痛的分类（亚型） 1.1 无先兆偏头痛 1.2 先兆偏头痛
1.3 慢性偏头痛 1.4 偏头痛并发症
1.5 可能性偏头痛 1.6 与偏头痛可能相关的周期性疾病
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▍ 偏头痛诊治第四步：头痛的红色预警 Red Flag
头痛的诊断看，最重要的一步在于鉴别头痛的原因为原发性还是继发性，需进行鉴别。如果出现如下症状，必须当心继发性头痛，需进一步完善相关检查，如CT、MRI、腰椎穿刺，进一步明确诊断！
头痛患者进行辅助检查的指征
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▍ 偏头痛诊治第五步：偏头痛的综合治疗 Treatment
积极开展患者教育。了解和去除诱因；
充分利用各种非药物干预手段，包括按摩、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗和针灸等。
药物治疗包括头痛发作期治疗和头痛间歇期预防性治疗，注意循证地使用。
START
偏头痛预防性治疗
偏头痛的预防治疗应尽早开始，通过临床干预，偏头痛可以达到有效控制。预防性药物治疗是药物干预的重要组成部分。在临床治疗中，识别预防人群，通过有效控制管理，加上应用量表，可使偏头痛的疗效可视化。
偏头痛预防性治疗的目的在于三个方面：
减轻疼痛发作的次数，尽量避免演变为慢性头痛；
减轻头痛的程度、持续时间；
对原有的止痛药恢复敏感性。
偏头痛诊断与防治专家共识组. 偏头痛诊断与防治专家共识 [J][D] ,2006.
▍ 偏头痛预防治疗的指征一：
频繁头痛（Suffers frequent attacks）
临床指南 | 指南建议 |
美国神经病学学会（AAN)指南（2000）[1] | 频繁头痛 不常见的偏头痛疾病，包括偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛、有持续先兆的偏头痛或偏头痛性梗死（基于专家共识预防神经系统损害） |
欧洲神经科学协会联盟（EFNS）指南（2009）[2] | 发作≥2次/月 有频繁、长时间或不适的先兆 |
中国指南（2011）[3] | 偏头痛发作持续72小时以上 每月发作频率在2次以上 存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或为偏头痛性脑梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛亚型 |
▍ 偏头痛预防治疗的指征二：
功能/生活质量损害（Trouble in performing routine activities）
临床指南 | 指南建议 |
美国AAN指南（2000）[1] | 患者认为尽管有急性期治疗但仍显著干扰日常生活的反复偏头痛 |
欧洲EFNS指南（2009）[2] | 生活质量、工作职责或上学受到严重影响 |
中国指南（2011）[3] | 患者的生活质量、工作或学业严重受损（须根据患者本人的判断） |
▍ 偏头痛预防治疗的指征三：
急性期治疗不适合（Acute medication is unsuitable）
临床指南 | 指南建议 |
美国AAN指南（2000）[1] | 急性期治疗禁忌或失败 急性期治疗有不良事件 急性期和预防治疗的费用考虑 |
欧洲EFNS指南（2009）[2] | 急性期药物治疗无效 |
中国指南（2011）[3] | 急性期药物治疗无效或患者无法耐受 |
▍ 偏头痛预防治疗的指征四：
对症药物使用频率或有滥用风险（Risk of symptomatic treatment overuse）
临床指南 | 指南建议 |
美国AAN指南（2000）[1] | 急性期治疗滥用 |
中国指南（2011）[3] | 连续3月每月使用急性期治疗6—8次以上 |
▍ 偏头痛预防治疗的指征五：
有不典型偏头痛表现 There is presence of atypical migraines
临床指南 | 指南建议 |
美国AAN指南（2000）[1] | 不常见的偏头痛疾病，包括偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛、有持续先兆的偏头痛或偏头痛性梗死（基于专家共识预防神经系统损害） |
欧洲EFNS指南（2009）[2] | 频繁、持续时间非常长或不适的先兆 |
中国指南（2011）[3] | 偏头痛性脑梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛亚型 |
SEE
偏头痛预防性治疗的药物推荐、
效果评估和疾病教育
▍ 选择合适药物（Select the right drug）
欧洲神经病学会偏头痛预防性治疗的推荐药物（2009）
药物 | 每日剂量 | 推荐级别 |
钙离子拮抗剂 | ||
氟桂利嗪 | 5-10mg | A |
抗惊厥剂 | ||
托吡酯 | 25-100mg | A |
丙戊酸 | 500-1500mg | A |
β-受体阻断剂 | ||
普萘洛尔 | 40-240mg | A |
美托洛尔 | 50-200mg | A |
▍ 评估预防治疗的效果 Evaluate treatment efficacy
临床指南 | 指南建议 |
美国AAN指南（2000）[1] | 1.通过头痛日记监测患者的头痛变化 2.治疗的再评估：如果治疗3-6个月后头痛得到良好控制，可以考虑减量或终止治疗。 |
欧洲EFNS指南（2009）[2] | 偏头痛3个月内每月发作次数减少至少50%即认为偏头痛预防性治疗成功 偏头痛患者日记是治疗评价的必要工具 |
中国指南（2011）[3] | 患者需要记头痛日记来评估治疗效果，并有助于发现诱发因素及调整的习惯。 偏头痛发作频率降低50%以上可认为预防性治疗有效 有效的预防性治疗需要持续6月，之后可缓慢减量或停药。 |
▍ 偏头痛疾病教育 Educate migraine patient
偏头痛是可以有效控制和预防的疾患，临床医生要帮助患者确立科学和理性的防治观念与目标；
应教育患者保持健康的生活方式，学会寻找并注意避免各种头痛诱发因素；
应教育并鼓励患者记头痛日记，对帮助诊断和评估预防治疗效果有重要意义。
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