《柳叶刀-呼吸医学》：COVID-19肺炎逝者有哪些病理学特征？

▎药明康德内容团队编辑

截至今年2月15日，新型冠状病毒疾病（COVID-19）疫情已经造成1524名患者的死亡。COVID-19严重患者可能由于大规模肺泡损伤和进行性呼吸衰竭而去世。然而，由于患者组织样本采集困难，对去世患者的病理学（pathology）研究很少。今日，在《柳叶刀》子刊The Lancet Respiratory Medicine上发表的一篇病例报道中，北京解放军总医院第五医学中心，国家传染病临床研究中心的研究团队对一名因为严重SARS-CoV-2感染而去世的患者进行了病理学研究。这项研究符合中国国家卫生健康委员会发布的法规和《赫尔辛基宣言》。研究人员表示，这一研究成果可能促进对COVID-19疾病发生的理解，以及改善这一疾病的临床治疗策略。

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患者基本情况

一名50岁的男性患者在2020年1月21日到发烧门诊就医。他的症状包括发烧、害冷、咳嗽、疲惫和气短。这名患者在1月8日-12日有武汉旅行史，最初症状（轻微害冷和干咳）出现在1月14日（定义为疾病发作第一天）。他并没有立刻就诊，持续工作到1月21日才到医院就诊。在1月22日北京疾病控制中心通过核酸检测确诊患者患有COVID-19。

治疗和疾病进展过程

患者立即入住隔离病房并且通过面具接受氧气补充。他服用的药物包括干扰素α-2b（5百万单位，每日两次，雾化吸入），洛匹那韦+利托那韦（500毫克，每日两次，口服）作为抗病毒治疗，和莫西沙星（0.4克，每日一次，静脉注射）用于防止次级感染。由于患者气短严重，并且出现低氧血症，甲基泼尼松龙（80毫克，每日两次，静脉注射）被用于降低肺部炎症。

在疾病发作第12天，胸部X光片显示患者双肺出现渐进性浸润和弥漫性磨玻璃影。因为患有幽闭恐惧症（claustrophobia），患者多次拒绝在重症监护室接受呼吸辅助。因此，他接受了高流量鼻导管氧疗。在疾病发作第14天下午，患者的低氧血症和气短恶化，即使接受高流量鼻导管氧疗，患者的氧气饱和数值仍然下降到60%，并且出现心脏停搏（cardiac arrest）。虽然立即接受有创通气、胸部按压和肾上腺素注射的抢救措施，患者仍然在当天晚上去世。

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患者的病理学特征

研究人员获取了患者的肺部、肝脏和心脏组织活检样本。组织学检查显示肺部出现弥漫性肺泡损伤，和细胞纤维粘液样渗出物（cellular fibromyxoid exudates）。右肺出现明显肺细胞脱屑（desquamation of pneumocytes）和透明膜形成（hyaline membrane formation），表明急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的产生，左肺出现肺水肿和透明膜形成，显示早期ARDS病理特征。在双肺中出现主要由淋巴细胞构成的间质单核炎性浸润（interstitial mononuclear inflammatory infiltrates）。在肺泡内空间，出现多核合成细胞（multinucleated syncytial cells），表明细胞出现病毒感染引起的细胞病理变化。

COVID-19的病理学特征与SARS和MERS冠状病毒感染的病理学特征非常相似。而且，这名患者肝脏活检样本显示出中度微血管脂肪变性（microvascular steatosis）和轻度小叶和门脉活动。这些可能是SARS-CoV-2感染或者药物引发的损伤。患者的心脏组织没有显著损伤，研究人员观察到少数间质单核炎性浸润。

对外周血进行的流式细胞分析显示，外周血中CD4阳性和CD8阳性T细胞计数显著降低，然而这些细胞被过度激活，体现在HLA-DR和CD38双阳性细胞比例显著升高。而且，在CD4阳性T细胞中，CCR4和CCR6阳性的高度促炎症Th17细胞比例升高。CD8阳性T细胞中更多细胞含有高浓度的细胞毒性颗粒。研究人员表示，外周血的分析结果意味着T细胞的过度激活，一定程度上导致这名患者的严重免疫损伤。

作者在报告中写道，虽然皮质类固醇没有被推荐用于常规治疗SARS-CoV-2感染导致的肺炎，但是病理学研究发现，这名患者出现肺水肿和透明膜形成。及时和适当使用皮质类固醇，与通气支持相结合，应该在重症患者中被考虑用于防止急性呼吸窘迫综合征的发生。

结语

作者在报告中表示，这名COVID-19严重病例的临床和病理学发现不但可能帮助发现导致死亡的原因，而且为SARS-CoV-2相关肺炎的病理发生提供了新的洞见。这可能帮助医生们为类似严重患者制定及时的治疗策略，降低患者的死亡率。

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参考资料：
[1] Xu et al. (2020). Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. The Lancet, DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30076-X

注：本文旨在介绍医药健康研究进展，不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。

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