如何评估心力衰竭的严重程度？
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如何评估心力衰竭的严重程度？
重症行者翻译组 刘岗译
综述的目的
尽管药物治疗和机械循环支持取得了进展，但急性失代偿性心力衰竭和心源性休克的死亡率仍高得难以接受。为了提高生存率，需要设计出能快速准确地识别这些患者并对其进行风险分层的系统。
最新发现
美国心血管造影与介入学会（the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，SCAI）制定了一份专家共识声明，旨在早期识别和评估晚期心力衰竭和心源性休克患者。最近已经在几个大型的患者队列的研究中验证了这个新的分类系统。
总结
评估心力衰竭的严重程度是针对相应的患者进行适当治疗的关键一步。新的分类系统应允许准确和可重复的识别和风险分层。
关键点
@心源性休克包括一系列疾病，而不是单一的疾病。
@过去的心力衰竭分类方案将心源性休克患者都归为一类。
@SCAI分类方案为识别和治疗晚期心力衰竭和心源性休克提供了准确和可重复的方案。
前言
心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是全世界发病率和死亡率高的重大疾病之一，估计有2%的成年人患此疾病。虽然药物和医疗设备的进步降低了稳定性心力衰竭患者的死亡率，但那些急性失代偿性心力衰竭住院患者在第一年的死亡率仍然高达25%。更令人担忧的是，心源性休克，即进行性心力衰竭的可怕后果或急性心血管功能障碍的后遗症，短期死亡率接近50%。尽管在再灌注治疗和机械循环支持（MCS）方面取得了进展，但是急性心肌梗死后心源性休克患者的死亡率在过去20年中维持不变。
人们普遍认为：对有恶化心力衰竭风险的患者进行早期识别和风险分层至关重要，这样才能迅速实施治疗、也才能对患者进行实时评估和重新评估并提高存活率。此外，为心源性休克患者制定全面的指南和治疗方案也引起了人们的极大兴趣。目前，由于缺乏随机试验，这样的指南依赖于专家意见而不是客观数据。缺乏高质量试验的部分原因是缺乏统一的心源性休克分类系统。
多年来，已经开发出了几种风险评分和分类方案来对心血管疾病患者进行风险分层，对这些患者的心力衰竭程度进行分级，并注意相关的合并症。这些方法依赖于症状、体格检查、基础的结构性心血管疾病以及血流动力学和实验室数据。对慢性心力衰竭这些分类系统已经成功地进行了预测并能进行治疗指导。然而，它们对急性失代偿性心力衰竭患者的风险分层效果不佳。此外，尽管各种程度的心源性休克的患者在复杂和不同严重程度的各类疾病中都会存在，但心源性休克的患者经常被归为一组。作为回应，心血管造影和介入学会（SCAI）与多学科和多部门的专家组合作，制定了一套范围从心衰到心源性休克的新分类系统，在这个系统里从可能出现心衰的高危状况到难治性心源性休克都包含进去了。为了了解来龙去脉，并从共同的论题开始工作，我们首先回顾几个较早的分类系统。
KILLIP分级
1967年对250名急性心肌梗死（AMI）患者进行了大约2年的随访的基础上制定了Killip分级，分类完全由就诊时的体检结果决定。Killip I级患者没有心力衰竭的证据；Killip II级患者有轻度心力衰竭的体征，伴有双肺基底爆裂音、第三心音或颈静脉压（JVP）升高；Killip III级患者有明显的肺水肿，但SBP维持在90 mmHg以上；Killip IV级患者有肺水肿并伴有低血压和外周血管收缩的迹象。
在这份初步报告中，30天的死亡率从Killip I级患者的6%到Killip IV级患者的81%不等。随后的多项分析证实了这些发现。具体地说，Killip III或IV级心力衰竭仍然是AMI后30天和长期死亡率最强大的独立预后因素。Killip分级突出了入院时的体检结果如何提供有价值的预后信息。它很容易记忆，不需要任何计算或实验室数据。然而，此分级系统是基于单个时间点的结果，因此，没有考虑心力衰竭和心源性休克的动态性质。此外，仅依赖体检结果可能会导致观察者之间存在显著差异。
纽约心脏协会分级
纽约心脏协会（NYHA）的功能分级系统最初于1928年提出，但在1994年之前经历了多次修订。分级完全由患者和医生判断的症状严重程度决定。在所有的分级中，患者都有已知或基础的心脏病。I级患者在正常活动时没有症状（无心绞痛、呼吸困难、疲劳或心悸）；II级患者在正常活动时有症状；III级患者在休息时感觉舒适，但活动少于正常时即有症状；IV类患者即使在休息时也有症状。
与Killip分级类似，这是一个不需要计算的简单方案。此外，纳入的无症状级别可以更早地识别和治疗有风险的患者。然而，NYHA的分级完全是主观的，因为未纳入客观数据包。此外，非心脏合并症（如虚弱、肺部疾病和肌肉骨骼异常）也会影响功能分级，这可能会导致特异性降低。此外，没有标准化的方法或公认的问题清单来评估NYHA的分级有效性。因此，观察者间的差异很大，当两位独立的心脏病专家对同一位患者进行NYHA分级时，报告的相符率只有大约50%。此外，NYHA分级与客观和经验证的6分钟步行试验（6 min walking distance，6MWD）的相关性较差。
NYHA分级系统是指南和慢性心力衰竭研究中对患者进行风险分层的主要工具。重要的是，NYHA分级将患者体验放在首位。因此，在确定慢性心力衰竭的适当治疗方法时，NYHA分级是有帮助的。然而，它并不十分适合区分急性失代偿性心力衰竭或心源性休克的患者，因为在这个非常大的群体中，所有的患者都将被分类为NYHA IV级。
美国心脏病学院/美国心脏协会分期
与关注症状的NYHA心功能分类不同，心力衰竭的ACC/AHA分期强调疾病的潜在发生和进展。其有四个阶段，每个后续分期的严重程度都在增加（表1）。
A期患者有心力衰竭的高风险，但没有结构性心脏病；
B期患者有结构性心脏病，但没有症状；
C期患者有结构性心脏病，目前或曾经有心力衰竭症状；
D期患者有顽固性心力衰竭，需要专门的药物或机械设备干预。
在这个分期方案中，一旦病人被归类为C期，他或她就不能回到A期或B期。
正如多项研究证实的那样，死亡率在接下来的每个期都会恶化。具体而言，在一个以社区为基础的大型队列研究中，死亡率在B期增加了两倍，在C/D期增加了近8倍。心力衰竭治疗指南在推荐治疗时参考了这些阶段。因为强调了并存病的治疗，将A期病人纳入分期特别有益。这些阶段很容易记住，不需要任何必要的计算或血流动力学数据。
虽然各阶段看起来很明确，但结构性心脏病的定义本身存在一定程度的模糊性。例如，轻度瓣膜返流、舒张功能改变或心肌张力异常，可能被认为是结构性疾病，也可能不被认为是结构性疾病。同样，房性心律失常可使无结构性疾病患者易患心力衰竭。此外，D期将心源性休克的整个系列作为一个整体纳入，从C期到D期的跳跃可能特别大。
机械辅助循环支持的机构间注册（INTERAGENCY REGISTRY FOR MECHANICALLY ASSISTED CIRCULATORY SUPPORT，INTERMACS）分级
2006年，一个多中心委员会创建了INTERMACS分级，作为全面登记的一部分，以确定将受益于机械循环辅助（MECHANICALLY CIRCULATORY SUPPORT，MCS）的晚期心力衰竭患者。该系统的开发是基于这样一种认识：即从ACC/AHA分类中的C期到D期、从Killip III级到IV级、或者从NYHA 3级到4级，跳跃的幅度可能相当大，既包括严重的心力衰竭，也包括心源性休克。需要一种分类方案来对这些患者进行细分，这也可以帮助识别需要心脏移植的患者。
INTERMACS注册中心彻底改变了MCS的使用，也是目前被食品和药物管理局（FDA）批准的循环支持设备的国家注册中心。共有7个分级，从最危重的（1级：危重的心源性休克）到最稳定的（7级：进展性NYHA III）。每个分级都有一个可记忆的“标签”，便于记忆（表2）。此外，有三种风险等级的修正因子可增大风险评估：临时循环辅助（temporary circulatory support，TCS）、心律失常（A）和经常就医住院的患者（frequent flyer）。
新的分级提供了一种改进的机制来对以前更笼统归类的晚期心力衰竭患者进行分类。几项研究表明：INTERMACS分级越重，围手术期死亡率越高。由于这些数据，在最严重的患者中，由于术后预后不佳，观念上已经有了显著的转变，不再建议植入左心室辅助装置（left ventricular assist devices，LVAD），相反是重点及早识别短期和长期都将受益最大的患者。
虽然新的分级有助于MCS的选择，但MCS在晚期心力衰竭或心源性休克的急性治疗中的作用仍有限。与其他方案类似，INTERMACS的分级完全依赖于主观评估。没有关于治疗策略的指导，也没有对不同类型的心血管支持进行区分。因此，使用主动脉内球囊反搏（IABP）的患者与使用体外膜氧合（ECMO）的患者以同一个方式分类。这些分级主要代表了其在围手术期死亡率和发病率风险的简单印象，而不是它们在心源性休克中的分级。
美国心血管造影与介入学会分期
2019年，SCAI发布了一份多学科专家共识声明，以更好地对晚期心力衰竭和心源性休克进行分类。目标是创建一个简单的、既直观又可重现、不需要复杂的计算的方案。此外，分期应涵盖心力衰竭和心源性休克的全部病程。牢记这些原则，提出了休克的五个阶段（表3）。
A阶段代表“风险”，描述的是目前无症状但有发生心源性休克风险的患者。这些患者确实有基础心脏疾病，但血压正常、肾功能和乳酸水平正常。检查时，他们的肺清晰、JVP正常、精神正常。
B期代表“开始”心源性休克或代偿性休克，包括相对低血压或心动过速但无明显低灌注的患者。B期患者SBP低于90 mmHg[或平均动脉压（MAP）低于60 mmHg]，但乳酸正常，肾功能损害轻微。检查时，存在啰音和JVP升高，但精神正常。心脏指数正常，未使用正性肌力药、血管加压药或机械支持。过去，A期和B期患者被排除在心源性休克试验之外。
C期为“经典”心源性休克，包括灌注不足表现（其特征为收缩压低于90mmhg、乳酸升高、肾功能恶化、肝酶升高和/或脑利钠肽升高）。患者的血容量超负荷，并有低灌注的迹象，表现为精神状态改变、低尿量、四肢冰冷和广泛的罗音。此外，血流动力学评估显示心脏指数和心输出量较低、肺毛细血管楔压升高。这些患者可能需要包括正性肌力药、血管加压药或MCS的紧急干预。B期和C期的关键区别是发生低灌注的临床、生化或血流动力学表现。
D期代表“恶化”心源性休克，包括先前处于C期但在初始干预至少30分钟后仍未能稳定下来的患者。尽管进行了初始干预，但他们的体格检查结果、实验室检查和血流动力学数值仍在恶化。这些患者需要进一步升级机械、正性肌力药或血管升压药物的支持。
E期代表“终末期”，包括循环衰竭且通常处于心脏骤停并接受心肺复苏的患者。这些患者病情危重，需要多学科团队的合作。
声明中还包括心脏骤停修饰因子（A），以描述心脏骤停发作的患者。该修饰因子可应用于任何阶段，以进行进一步的风险分层。
每个阶段由体格检查、实验室检查和血流动力学评价来判定。纳入的三个部分都允许结合主观和客观数据，以便对患者进行最佳分类。这有助于同事之间更好的沟通，并为可重复的研究提供了平台。各阶段之间的不确定性也减少了。尽管作者写本文旨在频繁重新评价患者，并经常更新其分期，但实验室研究和血流动力学数据的重新评估由治疗医生自行决定。随着临床状况的恶化，该声明为提高治疗水平提供了指导。此外，纳入A和B期强调了在终末器官损伤前识别和治疗患者的重要性，以及在患者病情好转时将其重新分类至较低阶段的可能性。正如预期，SCAI分期涵盖了晚期心力衰竭的整个范围，同时在心原性休克中定义了子集（表4）。最后，SCAI分期有促进院内休克团队的发展，院内多个专家之间的实时联络可以帮助形成联合治疗决策，让每个专家都了解病人的临床状态。
为了验证SCAI分类，最近的3项研究回顾性地将该分类应用于大型患者队列。Schrage等人将SCAI分类应用于单中心的连续1007例心源性休克患者，发现病情较重的分类与较低的分类30天生存率显著相关。具体而言，A期的生存率为96.4%，而E期仅为22.6%。同样，Jentzer等人将该方案应用于10 004例连续ICU患者，发现结果相当，住院死亡率从A期的3.0%至E期的67.0%。最后，Jentzeret等人还分析了9096例初次住院存活的ICU患者，以评价SCAI分类是否可预测出院后死亡率。在这个独特的队列中，A期的5年生存率最高，为88.2%，D/E期最低，为71.7%。重要的是，在所有试验中，死亡率从C期到E期显著增加，均符合经典的心源性休克标准。在既往分类方案中，这些患者被归类在一起。
结论
自描述最初的Killip分类以来，心力衰竭严重程度的评估经历了许多演变。NYHA分级、ACC/AHA分期和INTERMACS登记研究均提供了独特的框架，但每项研究均存在显著的主观性和区分度不足，尤其是在心源性休克中。SCAI分期通过纳入明确的客观评价并为管理心源性休克范围内的不同阶段提供建议来解决这些问题。尽管经过了回顾性验证，但仍需要使用SCAI分类系统的前瞻性试验来评价其使用对患者管理的影响，最重要的是对患者预后的影响。
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