胡大一：做对了支架，忽略了心衰

做对了支架，忽略了心衰

今看到一位76岁男患者，吸烟多年，高血压，血糖正常。常年坚持运动，体重理想。

半月前，睡前突感胸闷、胸痛、后背痛、大汗，意识到心脏出了问题。请家人很快打了120急救电话，到当地一家三甲医院急诊。凌晨2点进入导管室，做冠状动脉造影与支架，心电图显示广泛前壁心肌梗死。

术中患者听台上医生说“就这个部位”，患者想可能就是支架要支的部位。不久，患者很快感到前胸后背疼痛缓解。随后住了八天监护室，办出院手续回家。

到家三天后，出现夜间不能平卧，呼吸困难。马上打120去另一家医院，诊断左心衰竭，有胸腔积液。治疗3天后，症状明显减轻。回家后，女儿买了吸氧设备，继续用第二家医院的药，病情逐渐稳定。患者家属说不知是第二家医院开的药起了效，还是吸氧的效果。

现在我来告诉大家第一家医院的诊疗应如何评价？

患者患的是急性心肌梗死，果断决定去医院，决定正确。医院及早做了支架，患者症状很快消失，处理及时得当，效果立竿见影。

但为什么出院后不久出现了左心衰竭？患者患的是广泛前壁心肌梗死，对心功能影响大，出院前的超声心动图已明确显示，左心室收缩功能明显下降，左心室射血分数40%（正常50%-55%）。心尖部有室壁瘤。出院时心电图胸前导联ST段仍抬高，未回至等电位线。

出院带药：

1、阿司匹林；

2、氯吡格雷（预防支架内血栓）；

3、瑞舒伐他汀10mg（降胆固醇）；

4、雷贝拉唑（用了两种抗血小板预防支架内血栓的药物，担心老年患者消化道出血）。

遗憾的是，这家医院忽略了对广泛前壁心肌梗死，已有左心室收缩功能明显下降，并有室壁瘤的患者，出院带药中没有保护左心功能预防心力衰竭的药物。

在第二家医院住院后，为什么症状很快好转？第二家医院用了利尿剂呋塞米和螺内酯，同时用了治疗心衰的新药沙库巴曲/缬沙坦（诺欣妥）。症状快速缓解主要获益于利尿剂，减轻了心脏负担。在家吸氧没有必要。

但第二家医院在患者出院时没有向患者和家属交待出院后如何继续治疗。例如呋塞米不能总用下去，什么时候停药。保护左心功能，治疗心衰和改善心功能的三个重要药物螺内酯、沙库巴曲/缬沙坦和缓释美托洛尔（或比索洛尔），没有开第三种药，没有讲沙库巴曲/缬沙坦需个体化调整剂量。

患者出院后，一家人仍对病心有余悸，如何治疗？为什么用这些药？如何用好这些药？用药中注意什么问题？这些药主要副作用是什么？一头雾水。

坐堂行医，等人得病，没病的等得病，得病的等复发。

只把急症处理了，后续的随访，康复完全缺失，这是医疗体制的弊病，积重难返！

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