慢性肝病相关血小板减少症管理策略

引用: 钱建丹, 姚甜甜, 王艳, 等.  慢性肝病相关血小板减少症管理策略 [J] . 中华肝脏病杂志, 2021, 29(9) : 896-899.

摘要

慢性肝病通过多种机制引发出血和凝血系统异常，血小板减少是慢性肝病常见并发症，而慢性肝病，尤其是肝硬化患者往往面临较多的侵入性检查或手术，这给临床诊疗带来了较大的挑战。传统血小板输注是主要的临床干预措施，随着促血小板生成素受体激动剂的获批，慢性肝病相关血小板减少症的现行管理标准可能面临改变。综述慢性肝病相关血小板减少症目前主要非药物和药物干预措施，并基于这些干预措施的疗效和局限性，提出相应的临床管理改进策略。

血小板减少症是慢性肝病患者最常见血液学并发症。因不同研究中血小板减少定义界值不同和患者群体的多样性，文献报道慢性肝病相关血小板减少症患病率介于慢性肝病非肝硬化患者的6%至肝硬化患者78%之间。

慢性肝病相关血小板减少症发生是多种病理生理机制共同作用的结果。血小板生成素（thrombopoietin，TPO）水平降低，肝细胞癌化疗、过量饮酒、抗病毒治疗导致的骨髓抑制，门静脉高压继发脾功能亢进，抗血小板抗体生成都可能导致慢性肝病患者血小板减少。血小板脾隔离和肝脏合成TPO降低是肝硬化患者血小板减少的主要原因。

通常情况下，血小板计数<50×10⁹/L时，即存在皮肤、黏膜出血的危险性；血小板计数<20×10⁹/L时，有自发性出血的高度危险性；血小板计数<10×10⁹/L时则有极高度危险性。虽然临床上慢性肝病合并血小板减少症患者明显自发性出血并不常见，但肝硬化患者在诊断和治疗期间经常需要进行侵入性的检查和/或治疗操作，血小板减少可能加重手术或创伤性出血，增加临床诊疗的难度，导致治疗推迟，甚至取消。

Giannini等进行的研究显示：肝硬化伴严重血小板减少症（PLT≤75×10⁹/L）患者侵入性操作相关（操作期间及操作后）出血发生率更频繁（31%对比0，P = 0.008）。

Li等开展的回顾性研究显示，肝硬化伴严重血小板减少症（PLT≤50×10⁹/L）患者侵入性操作后大出血事件发生率更高（4.9%对比1.6%，P = 0.008）。

Golriz等分析了术前血小板计数对扩大肝切除术后不良结局的预测价值，多变量分析显示，血小板减少（PLT≤150×10⁹/L）是肝切除术后肝衰竭（OR = 4.4，95%CI：1.3~15.0，P = 0.020）和30天死亡（OR = 4.4，95%CI：1.1~18.8，P = 0.043）的独立预测因素。

目前慢性肝病相关血小板减少症的干预措施包括血小板输注，脾动脉栓塞和脾切除等。TPO受体激动剂的获批上市，丰富了慢性肝病相关血小板减少症的治疗选择。

本文综述了目前慢性肝病相关血小板减少症的治疗方案，探讨了其局限性，并就慢性肝病相关血小板减少症的管理提出改进策略。

一、慢性肝病相关血小板减少症非药物治疗

二、慢性肝病相关血小板减少症药物治疗

三、TPO受体激动剂的门静脉血栓形成风险

四、慢性肝病相关血小板减少症管理策略

总结

血小板减少症在慢性肝病患者中非常常见，通常是侵入性操作出血的风险预测因素。目前慢性肝病相关血小板减少症的目标干预值尚未明确，但血小板计数大于50×10⁹/L被视为临床上大部分侵入性操作实施的前提条件。应根据血小板减少症的潜在病因、即将进行的择期操作类型以及出血风险评估制定个体化方案。本文推荐的管理策略仍然提倡对血小板计数大于50×10⁹/L患者以监测为主，除非出现大出血或实施较大型手术，对于血小板计数小于50×10⁹/L患者可选择TPO受体激动剂，与血小板输注相比，其在血小板减少症的围手术期管理方面具有口服、可门诊给药和较少并发症的优点。

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