腹腔感染患者肺脏保护的管理策略

引用：刘玉琪.腹腔感染患者肺脏保护的管理策略[J].中华胃肠外科杂志,2020,23(11):1032-1035.

摘要

肺脏保护在腹腔感染（IAI）患者的医治过程中非常重要。

本文重点分享IAI 患者肺脏保护的管理策略。

在实施IAI 个体化呼吸保护时，良好的温湿化和胸腔物理治疗、必需的营养支持、严格的气囊管理、保持高卧体位、减轻镇痛镇静的持续时间和深度，有利于保持有效的咳嗽能力和预防隐性吸入。同时，需要预防呼吸机相关机械通气的损伤，做好急性呼吸窘迫综合征小潮气量、限制平台压力、膈肌保护和右心保护性策略。

在进行个体化呼吸功能状态的评估和监测时，对于行机械通气治疗的IAI患者可以使用呼吸力学指标包括气道阻力、呼吸系统顺应性、最大吸气压（MIP）和气道闭合压（P0.1）；未行机械通气治疗的IAI 患者可以使用床旁简易肺功能指标，包括吸气和呼气的用力肺活量、吸气和呼气峰值流速、最大吸气压力和吐气压力以及1 s 量和1 s 率等。

在肺康复中，实施“湿、翻、拍、咳、扩、吹、动” 七字原则的肺脏保护技术。

腹腔感染（intra-abdominal infection，IAI）是腹部外科常见病，可继发于消化道的穿孔、坏死与坏疽，同时也是腹部外科手术的常见并发症，如胃肠道肿瘤手术后并发的肠外瘘。腹盆腔内脏器众多，结构复杂，一旦发生感染，病死率可达20%，还会严重影响公共卫生安全。感染源控制是严重IAI最重要的根本解决措施，近年来外科感染源控制技术和理念在不断进步，但严重IAI仍然病情凶险，病程迁延，很多患者需要反复多次置管引流甚至手术治疗。提升救治成功率的重要因素是患者是否具备良好的器官功能储备。器官功能的保护为感染源控制提供支持和后盾，为彻底地控制感染源创造条件，特别是对严重的IAI、有心肺基础疾病以及年老的患者，其中肺脏的器官功能保护在IAI患者的医治过程中非常重要。

本文重点分享IAI患者肺脏的呼吸功能损伤相关预防措施和肺脏保护的具体实施策略，以期对临床上的肺脏保护管理有所启发。

一、IAI患者肺脏功能保护的重要性

1.IAI对肺脏的影响：

IAI病因众多，病种复杂，病情凶险，病程迁延。无论是来自胃肠道、胆道还是泌尿道和生殖道的感染，都可以释放大量的炎性介质和毒素，引起腹部原发疾病的表现和脓毒症的全身性表现。肺脏作为IAI最常受累的靶器官之一，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是最危险和最严重的并发症，患者表现为呼吸急促，氧合下降，心率增快，烦躁不安等。部分IAI患者伴有腹腔高压会推动膈肌上移，导致肺顺应性下降，潮气量下降、肺不张机会增加、回心血量减少和心输出量下降，全身组织器官包括肺脏和腹腔脏器灌注压力减少。各种引流管和呼吸机的限制，导致IAI患者长时间卧床，IAI患者下肢血栓和肺栓塞的风险已经在临床上得到越来越多的重视，但是，卧床制动会迅速导致肺底部塌陷和不张的损害却常常被忽略。IAI患者腹部原发病、手术伤口和引流管带来的疼痛和不适以及医源性镇痛镇静的干预，都会降低咳嗽、咳痰的效果；IAI如合并营养不良，会导致呼吸肌无力和咳痰无力发生肺塌陷和肺感染；IAI合并腹胀后胃内容物反流机会增加，对部分年老、有吞咽功能受损或者接受镇痛镇静治疗的患者，会增加吸入性肺炎、尤其是隐性吸入的风险。

2.肺脏对IAI的影响：

肺脏司氧合，氧合不足带来的全身性微循环障碍引起胃肠道黏膜的缺血缺氧，可直接引起上皮坏死脱落，肠道黏膜屏障功能受损，通透性增高，IAI的患者会因氧供不足，加重原有的胃肠道功能障碍而形成恶性循环。改善氧供不仅有利于改善胃肠道的灌注，也有利于保护胃黏膜屏障，避免肠道菌群易位加重全身感染。肺脏问题对IAI的影响还必须考虑到肺血管因素的作用。在ARDS患者中，肺顺应性下降、正压通气、肺复张应用以及缺氧本身，都会增加肺血管的阻力，产生肺动脉高压和右心功能障碍。有文献显示，ARDS合并右心功能障碍的比例可高达20%以上，且病死率高于右心功能正常的患者。右心衰竭时，静脉回流障碍导致体循环淤血、肺动脉高压时，心排量下降导致腹腔脏器缺血、缺氧，都会引起腹腔压力的进一步增加。比较剧烈的咳嗽对手术伤口的影响，也是我们在工作中需要注意的细节。

二、IAI个体化呼吸保护的预防

1.保持痰液稀薄和有效咳嗽：

IAI患者合并腹腔高压或者ARDS时，临床医生往往需要进行液体的负平衡。过度的液体负平衡后，痰液黏稠不易咳出和引流，气道阻力升高会消耗更多的呼吸功，气体弥散障碍会产生低氧血症和二氧化碳潴留。近年来，重症医学领域对血流动力学的监测方法很多，尤其是重症超声的发展为危重患者床旁监测创造了便利条件。动态的血流动力学检查和评估，有利于保持适当的液体平衡。气道局部湿化是影响痰液黏稠度的另一个重要因素。医用氧气是干冷的气体，如果没有进行气道湿化或者湿化效果不够，会造成气道纤毛的损伤和脱落，丧失摆动功能，从而影响排痰；人工气道的建立会屏蔽部分上呼吸道黏膜的加温、加湿功能。良好的温湿化和胸腔物理治疗、必需的营养支持治疗、严格的气囊管理、保持高卧体位、减轻镇痛镇静的持续时间和深度，有利于保持有效的咳嗽能力和预防隐性吸入。

2.预防呼吸机相关损伤：

和所有治疗手段一样，机械通气最基本的要求首先就是预防伤害。机械通气是正压通气，呼吸机类型的选择错误、呼吸机设置的模式和参数不合理、患者管理不到位等很多因素，都会对患者造成医源性损害。IAI患者的机械通气治疗有其特殊性，需要在临床实践中尽量避免无创通气和俯卧位通气，防止胃肠道胀气和腹腔高压加重；需要考虑到因胸壁水肿、胸水和膈肌上抬等原因导致的跨肺压力下降；需要评估是否合并肺塌陷和ARDS等伴随因素导致呼吸系统顺应性下降等。

近年来，预防呼吸机相关的膈肌功能障碍（ventilator-induced diaphragmatic dysfunction，VIDD）越来越多地引起重视。研究表明，VIDD发生时间早，膈肌萎缩程度进展快，可由呼吸肌过度辅助、辅助不足、偏心收缩和呼气末正压过度等多种因素引起。Grosu等采用超声观察了机械通气对膈肌厚度的影响，发现在辅助通气模式下，机械通气每延长1 d，膈肌厚度萎缩程度约达6%，且以第1周最为明显。Schepens等也发现，膈肌厚度在机械通气的早期，特别是前1~3 d，下降速度最为明显， 分别为9%、21%和26%，提示膈肌萎缩是一个快速发展的过程，其厚度呈指数级下降。

三、IAI患者个体化呼吸功能状态的评估和监测

1.呼吸力学指标：

行机械通气治疗的IAI患者可以使用呼吸力学指标，包括气道阻力、呼吸系统顺应性、最大吸气压（maximum inspiratory pressure，MIP）及气道闭合压（0.1 s口腔闭合压，简称P0.1）。MIP测量值代表包括膈肌在内的所有吸气肌的力量以及肺和胸壁的弹性阻力，MIP负值越大，说明吸气肌肉力量越强；P0.1是努力吸气的前0.1 s气道内的压力，能够直接反映呼吸中枢的功能；这两个指标可以用于评估机械通气患者肺功能的状态，但不作为常规指导撤机的参数用于临床。很多呼吸机都有动态显示气道阻力和呼吸系统顺应性的功能，以方便观察患者在治疗过程中气道阻力和顺应性的动态改变，有些品牌的呼吸机还可以更为直观地显示阻力和顺应性的动图。我们也可以在深度镇静或者肌松状态下，通过吸气屏气和呼气屏气测得平台压力和总呼吸末正压，继而算出静态的气道阻力和呼吸系统顺应性。气道阻力和呼吸系统顺应性的大小和动态变化，有助于评估呼吸困难的原因和严重程度、评估治疗的反应和效果，进而评估呼吸机撤离时机。

2.床旁简易肺功能指标：

未行机械通气治疗的IAI患者，可以使用床旁简易肺功能指标。无机械通气的IAI患者如果配合良好，可采用床旁简易肺功能仪监测常用的肺功能指标。床旁简易肺功能仪检查可以提供吸气和呼气的用力肺活量、吸气和呼气峰值流速、最大吸气压力和吐气压力、1 s量和1 s率等指标，可以帮助量化评估和分析患者肺功能受损的严重程度和病因，帮助评估治疗前后的反应和效果，使用方便，值得临床推广，但获得数据的准确性受患者的合作程度和操作的规范性影响较大，需要整体评估和把握。

3.床旁超声评估和监测指标：

近年来，床旁重症超声的发展对评估和监测危重患者呼吸功能提供了方便、直观、准确的帮助。目的导向的多目标整合以及流程化动态分析，帮助医师及时准确了解肺部和胸腔情况，分析呼吸困难的病因，肺动脉压力和右心功能监测有助于循环管理和右心保护性ARDS通气。膈肌超声还可以提供膈肌厚度、膈肌增厚率、膈肌移动度以及膈肌浅快呼吸指数等指标，不仅有利于评估患者的基础呼吸状态，也有助于指导撤机的成功率和治疗效果。

四、IAI患者个体化肺脏保护技术的实施

1.肺脏保护技术的七字原则：

湿、翻、拍、咳、扩、吹、动。临床实践中，围绕这七个字进行肺脏保护简单易行，易于掌握和推广，适用于内外科几乎所有的患者。湿化包括全身液体平衡的适度把握和局部的气道湿化，伺服型主动湿化装置可以提供湿化罐输出端和患者端的自动温度监测和反馈，是目前最优的湿化产品，但由于认识不到位和价格的原因，在很多单位没有被应用或应用受限。翻身不仅是防压疮的考虑，从呼吸治疗的角度考虑也是为了预防和减少肺部坠积部位的塌陷和不张，从而促进不同部位分泌物的引流，减少因痰液引流不畅带来的感染机会。拍的目的是松动分泌物和气道壁的附着力，可以使用手法拍背，也可以使用排痰杯器具辅助以及振动排痰机和排痰背心。在湿化和引流基础上结合拍背和有效的咳嗽，可以更充分清除痰液。体位引流和排痰的组合即为胸腔物理治疗，对于危重患者，可以有效改善氧合和呼吸困难，减少抗生素滥用，缩短机械通气时间，减轻医疗负担；对于慢病和居家患者，可以预防急性肺部并发症发生，减少再入院的机会。

长时间卧床制动、胸部和上腹部手术、各种内外科疾病如肌肉无力、营养不良以及高颈髓损伤等引起呼吸受限，都是肺塌陷的高风险因素。“扩”是指肺部扩张治疗，适合已经发生肺塌陷的患者和有肺塌陷高风险因素的患者以及慢性阻塞性肺疾病患者的围术期治疗。可以通过呼吸机、呼吸球囊、呼吸训练器等方法实现，目的是将患者的吸气潮气量提高1.5倍左右，以防止肺塌陷。“吹”指的是形成呼气末正压防止呼气末肺泡塌陷，促进氧合，可以通过呼吸机、呼吸训练器、甚至不用任何工具，只通过缩唇动作实现。“动”是指适合患者个体化的早期活动和功能锻炼。从被动运动到逐渐加强的主动运动，从上下肢运动到躯干肌运动和呼吸肌运动，从床上运动到床边运动和床下运动，从运动的强度、频率改变到运动的效果评估都应该是系统的、科学的过程。在IAI患者的卧床阶段，笔者尤其推荐徒手和弹力带扩胸运动、呼吸训练器、起立床以及下肢自行车等运动。

2. 肺脏保护性机械通气的实施：

IAI患者的肺保护性机械通气的实施，要做好ARDS小潮气量、限制平台压力、膈肌保护和右心保护性策略。按照ARDS的柏林标准，从时间、胸片、动脉血气分析氧合指数和呼吸末正压的设置等几个指标，为ARDS的诊断和严重程度分级提供了标准。然而，柏林标准也因其存在的局限性和模糊性，造成大量病例的漏诊和误诊，使临床医师对ARDS的治疗不及时、也不准确。笔者推荐，无论严重IAI患者是否已经诊断ARDS，在机械通气设置时，应尽量采取ARDS小潮气量（4~6 ml/kg）、限制吸气平台压力（Pplat<30 cm H₂O）的肺保护策略，有条件时可采用跨肺压力监测，限制吸气跨肺压力在20 cm H₂O以下（Insp.PL<20 cm H₂O），在重力依赖区肺泡扩张的同时，采用弹性比方法计算限制非重力依赖区吸气跨肺压力在15 cm H₂O以下（Insp.PL，ER<15 cm H₂O）。膈肌保护和右心保护性机械通气策略简单来讲，就是在机械通气时做好膈肌厚度、移动度、肺动脉压力以及右心功能的监测，防止VIDD和急性肺动脉高压。

五、IAI患者个体化肺脏保护技术的管理

肺保护技术简单易学，上手很快，但对于具体的患者，能做到个体化合理应用还需要积累一定的临床经验。良好的肺脏保护技术管理起码包含以下几个方面的内容：

（1）各项技术适应证和禁忌证的严格把握；

（2）技术操作实施的标准化和规范化；

（3）肺保护技术处方的定量化和动态调整；

（4）肺保护技术实施后疗效评估；

（5）呼吸治疗师团队连续性管理和质控。呼吸治疗师和物理治疗师是配合医生护士完成IAI患者肺脏保护工作的重要组成部分，有条件的单位应该培养专职的呼吸治疗师和物理治疗师组成重症康复团队，做好肺脏保护。

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