急危重症医学研究热点与发展方向
急危重症医学研究热点与发展方向
我国的急诊医学经历多年的发展进入了新的阶段，提升、丰富急诊医学科的内涵，高质量地发展急诊医学科 [1] 则显得更为重要，而科学研究作为学科可持续发展的助推器，急诊医学的科研必将在未来的学科发展与壮大中发挥更重要的作用。笔者尝试通过文献计量学(词频分析工具 Scival 等)的方法(检索库 :Web of Science, 文献检索时间为 2019-2021 年，纳入文献 84293 篇)，结合笔者微信公众号“急危重症医学资讯”555 期的文献之重点梳理，探寻未来急危重症医学研究 的热点和发展方向，以期为急危重症医学科同道们提供参考。
书籍广告
1 当前急危重症医学研究热点
在 2019-2021 年里，院内急诊医疗服务再次回到了急危重症医学研究的第一热点，当然，这可能是受 COVID-19 的影响。当前急危重症医学研究前 8 位的高频词汇分别为院内急诊医疗服务、COVID-19、重症监护室、重症、急诊医学、心肌梗死、危重患者、急救医疗服务体系，这与既往的 3 年前笔者的研究结果不同 [2-3]，也反映了 COVID-19 对医疗服务体系的影响(院外、内)的及其对心肌的影响是其危重患者死亡的最重要因素，这个趋势应当还会延续，国际上的急诊医学研究最大热点还将围绕这 8 点开展。当然，未来虽然会有长新冠等长期影响的相关研究，且必然是需要经历时间考验且有争议的大样本的研究(如 Lancet 上发表的我国学者的研究 [4] 在出版一年内做了多次修正)。此外，目前更多针对重症新冠患者的呼吸系统(成人ARDS) 的影响与研究必将慢慢退热，见图 1。
图 1 急危重症医学研究热点
2 疫情之外的急危重症医学研究热点
2.1 心脏骤停 (heart arrest)
心脏骤停领域相关的研究相关的前 10 位热词分别为: 心肺复苏、复苏、V-A ECMO，新冠病毒，院外心脏骤停、心源性休克/猝死、诱导性低温、继发性心肌梗死，自主节律、循环，可见继发性心肌梗死/猝死是院外心脏骤停中重要的诱因，恢复自主节律是复苏成功的关键，相关治疗研究热点仍然聚焦在 V-A ECMO，诱导性低温等新技术的应用。V-A ECMO 在我国心脏骤停的救治中也有了广泛的应用，ECPR 也有了许多研究报道，但由于病例样本不足的，研究结果的证据级别还有待提高; 而低温治疗在临床上也有了许多应用，但研究结局仍以阴性居多，但低温治疗的更多细节上的分层校正仍在为获得更好的疗效而在努力。针对心血管危重症患者的抢救，基于时间轴的救治流程的提升已进入新的阶段，我国的胸痛中心建设已经具备数量规模且从进入高质量发展模式，也通过前期积累的数据优化提升中心建设，以提高救治效率，见图 2。
图 2 心脏骤停的研究热点
2.2 院内急诊(hospital emergency)
院内急诊研究前 8 位的关键词分别为新冠病毒、儿童、分诊、流行病、病毒性肺炎、胸痛、脓毒症、创伤。几年的疫情让全球的医疗系统的医疗容量遭受到巨大的考验，尤其是院内的急危重症服务能力的分诊能力与效率、急危重症患者的接诊、救治流程，流量，容量，重症扩容能力等均遭到严苛的检验，同时，也为再次突出了急危重症的核心病种——胸痛、脓毒症、创伤，这也为未来急诊医学的学科建设提出了更高的要求，见图 3。
图 3 院内急诊医学研究热点
2.3 紧急医疗服务(Emergency Health Service)
紧急医疗服务前 8 位的关键词分别为分诊、院内急诊、新冠、创伤中心、创伤、院外心脏骤停、疫情大流行、病毒性肺炎。这些关键词反映了全球院前急 救工作的重点以及在新冠全球大流行情况下梳理了院前急诊医疗服务的重点，如何高效地与院内急诊衔接，心脏骤停和创伤患者是院前急救服务最大的需求者，即便是受疫情影响，创伤中心的救治效率仍然受全球同行的关注。通过梳理“急危重症医学资讯”的相关内容，可以发现国际同行对于院前急救的研究热 点的不同: 虽然都在关注院内急救技术(如 ECMO)/药物(血管活性药物、去甲、胺碘酮)/干预(如气管插管)的院前化; 但欧洲更加重视 ICU、手术等抢救技术的前移; 美国则在考虑如何尽可能快的分流，急危重症患者的分层分级救治。
图 4 紧急医疗服务研究热点
2.4 创伤(Wounds and Injuries)
创伤相关研究前 8 位的关键词分别为创伤中心、创伤服务评分、交通事故、儿童创伤、输血、碰撞、复苏、院内急诊医疗服务。交通事故相关的创伤是最大病因，对创伤中心的建设与医疗救治能力关注是全球的热点，创伤救治中的难点与热点更多的聚焦在输血与复苏上，而创伤患者的救治能力是院内急诊医疗服务的体现，见图 5。
图 5 创伤研究热点
2.5 心肺复苏(Cardiopulmonary Resuscitation)
心肺复苏相关研究前 8 位的关键词分别为院外心脏骤停，复苏，V-A ECMO, 恢复自主循环, 基础生命支持，紧急医疗服务，体外除颤，旁观者。心肺复苏相关的研究聚焦在了 V-A ECMO 支持下的复苏，复苏成功标志依旧停留在恢复自主循环(但新的更精准，更具有预测性的指标仍在探寻)，紧急医疗服务在体外除颤、旁观者的指导与培训、基础生命支持上的服 务能力还有更多有待提高的地方，是研究的热点。通过梳理“急危重症医学资讯”的相关内容，可以发现科技的进步(ChatGPT 、人工智能、5G，智能手机，智能反馈)与心肺复苏的教学与培训融合的相关研究很多，心肺复苏过程中的被动通气、按压中断等传统研究热点和新技术如 ECPR(血流管理、平均动脉压力目标等)的应用于优化、亚低温的效果(目标温度的管理策略与效果)仍有持续的争论，寻求早期的预测心肺复苏后患者神经功能的努力(评分系统、血清标记物、经胸超声心动图、影像学特征等)一直在进行中，但并没有特别有效的结果，见图 6。
图 6 心肺复苏研究热点
2.6 成人呼吸窘迫综合征(SevereAcute Respiratory Syndrome)
ARDS 相关研究前 8 位的关键词分别为新冠病毒、病毒性肺炎、中东呼吸综合征、V-A ECMO，机械通气、肺炎、细胞因子释放综合征。这次关键词说明了对于 ARDS 患者，除了传统的呼吸机支持以外，V-A ECMO 的应用也成为热点; 同时仍然有其他的新型呼吸系统综合征出现，而炎症因子的释放是呼吸窘迫综合征的重要致病因素，而针对炎症因子的释放干预是未来的研究热点。通过梳理“急危重症医学资讯”的相关内容，可以发现针国际上对 ARDS 的病理生理学改变有了更深层次的认识，乃至从定义、表型分型、呼吸支持的不同策略(潮气量/高压肺复张/PEEP滴定/俯卧位/连续输注 神经肌肉阻滞剂/ECMO/体外二氧化碳清除)方面都有新的认识 [5]，同时，也在进行更大样本的研究与验证，尤其是针对特殊人群(老人/孩童/肥胖者)，见图 7。
图 7 ARDS 研究热点
2.7 脓毒症(Sepsis)
脓毒症相关研究前 8 位的关键词分别为新冠病毒、急性肾损伤、新生儿\早产儿 、器官功能障碍评分、降钙素原、急性呼吸窘迫综合征、抗生素。这次关键词说明了对于脓毒症患者，新生儿、早产儿的发生率和病死率都很高，而脓毒症患者的急性肾损伤、急性呼吸窘迫综合征是最常见也最致命的并发症，其往往与脓毒症的液体复苏密切相关，它们是脓毒症研究的难点与热点 ;抗生素的选择与应用在脓毒症患者病因治疗的重点，而优于降钙素原等能监测、预测脓毒症严重程度和预后指标的探寻也是未来的热点与难点， 见图 8。
图 8 脓毒症研究热点
2.8 烧伤(burn)
烧伤相关研究前 8 位的关键词分别为烧伤单元、伤口和损伤、伤口愈合、瘢痕、灼口综合征、化学烧伤、儿童、疼痛。关于国际上烧伤研究的热点，更多集中在专业的救治单元，伤口的处置和愈合、瘢痕等不仅关系到预后，也关系到患者与社会的再融合，化学烧伤的患者与救治也成为社会发展的新热点，烧伤患者的疼痛管理也是烧伤患者救治过程中应关注的问题。急危重症相关的烧伤多为烧创伤(复合伤)，并和突发公共卫生事件有关，相关患者的全流程救治与管理则更显重要，见图 9。
图 9 烧伤研究热点
3 展望
本文梳理国际急危重症医学研究的热点，虽为条框式，只能彰显粗略的方向与热点。我们的急危重症医学研究应当立足国情实际，立足服务对象，立足临床实践，以科研引领、规范我们的临床急危重症的救治。
结合中国科技进步与亮点的院前急救指挥平台如何更好地衔接院内急诊，科学高效地配置院前急救资源，如何基于中国国情(5G、航空急救、AR 远程、无人机等 [6-7])更加有效地将急救资源前置和公平配置，尤其结合中国科技发展特色的灾难医学救援和应对重大事件的紧急医疗服务，是我们未来的研究特色和方向。
国家的“五大中心”建设，科学、系统地规划了我国急危重症患者救治模式，这与全球专业中心的建设与发展趋势一致，但如何提高急危重病患者的救治成功率仍将是我们努力的目标，因此复苏中心\心脏骤停中心等更具有急诊医学特色的中心建设也将是我们努力的方向 ;器官功能支持的重要性在新冠大流行期间更显突出，随着诊治理念与技术的进步，基础研究的前瞻与支撑也更将受重视 , 更多的国家、省级研究所、室的建设与发展必然带动急危重症医学研究的深度。国际上对于儿童急危重症救治的重视提醒我们在关注成人患者的同时，也要考虑儿童急危重症的预防与救治。随着我国临床科研数据库的建设与认识的深入，既往国内科研人员对基于国际大型临床数据库的挖掘之崇拜与热宠必将减少，基于中国人群的急危重症临床科研数据成果才有可能构建中国特色的诊治方案，为世界医学提供中国方案与智慧。
急诊医学发展的“三环理论”，在新冠疫情的大流行中再次受到肯定，我们对于急救资源的公平性、可及性、同质性的研究与应用也更加的重视。中华医学会急诊医学分会当前进行的“县域急诊急救大平台建设示范单位”的推进工作，正是希望借助信息化的平台、借力信息化、智能化的手段为广大人民群众提供更便捷、更优质、同质化的急救资源。更适合我们急诊医学科发展的特色急诊医学中心模式也将有更多的探索。