新冠病毒感染患者择期手术相关的几个热点问题
新冠病毒感染患者择期手术相关的几个热点问题
摘要
在新型冠状病毒感染大流行不断演变的大背景下，感染患者择期手术的需求将给医疗系统和临床麻醉工作带来严峻的考验。如何决定新型冠状病毒感染患者的择期手术时机及患者是否具有传染性、如何避免患者医院内感染将是广大医务工作者关注的热点问题。通过以上问题的探讨可以为新型冠状病毒感染患者手术麻醉相关指南的制定提供参考。
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2022年以来，新型冠状病毒奥密克戎（Omicron）变异株逐渐成为绝对优势流行株，其传播力和免疫逃逸能力显著增强，但致病力明显减弱，感染后临床表现已由肺炎为主演变为以上呼吸道感染为主。2022年12月26日，国务院应对新型冠状病毒感染疫情联防联控机制综合组发布了《关于对新型冠状病毒感染实施"乙类乙管"的总体方案》，将疾病名称由"新型冠状病毒肺炎"更名为"新型冠状病毒感染"。2023年1月5日，国家卫生健康委员会同国家中医药管理局发布了《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》，以指导各级医疗机构更加有效地诊治我国正面临的大量新型冠状病毒感染患者。与此同时，仍有许多新型冠状病毒感染患者需要接受各种手术治疗，本文围绕新型冠状病毒感染患者接受择期手术面临的几个热点问题进行综述。
1 如何决定新型冠状病毒感染患者的择期手术时机？
1.1 新型冠状病毒流行以来感染患者择期手术时机选择的相关共识和指南回顾
2021年3月，英格兰皇家外科学院（Royal College of Surgeons England, RCS England）联合皇家麻醉医师学院（Royal College of Anaesthetists, RCA）发布的共识中建议，择期手术应推迟至新型冠状病毒感染后7周；2022年2月，共识内容进行了更新，仍然坚持新型冠状病毒感染7周内避免择期手术；另外，除非急诊手术，否则不应在新型冠状病毒感染10日内手术。
2021年4月，澳大利亚皇家外科学院（Royal Australasian College of Surgeons, RACS）通过回顾既往发表的94篇关于新型冠状病毒感染患者行手术治疗的文献，给出的推荐意见是择期小手术推迟至新型冠状病毒感染后4周，大手术推迟至感染后≥7周。
2022年8月，澳大利亚和新西兰麻醉医师学院（Australian and New Zealand College of Anaesthetists, ANZCA）发布的指南认为，在新型冠状病毒感染患者已恢复基线功能且无症状的前提下，择期大手术至少推迟至新型冠状病毒感染后7周，择期小手术至少推迟4周。同时，该指南特别指出，鉴于已有研究表明，新型冠状病毒感染的儿童患者手术后相关并发症发生率低于成年人。新西兰和澳大利亚儿科麻醉协会（Society for Paediatric Anaesthesia in New Zealand and Australia, SPANZA）建议新型冠状病毒感染的儿童患者择期手术推迟时间可参考其他急性呼吸道疾病的时间窗。
2021年3月，ASA和麻醉病人安全基金会（Anesthesia Patient Safety Foundation, APSF）联合发布的一份专家共识提出，根据新型冠状病毒感染后患者症状和严重程度的风险分层来决定感染后患者择期手术的时机：①无症状患者或仅表现为轻微的非呼吸道症状患者需要推迟至感染后4周；②不需要住院治疗的有症状患者（如咳嗽、呼吸困难）需要推迟至感染后6周；③对于患有糖尿病、免疫功能低下或需住院治疗的有症状患者，需要推迟至感染后8~10周；④因感染被送入ICU的患者需要推迟至感染后12周。
ASA在2022年2月更新了该共识的内容，认为未接种疫苗的新型冠状病毒感染且已无症状的患者，择期手术应推迟7周；对于已接种疫苗的新型冠状病毒感染患者，目前尚无充分的数据辅助判断这类患者感染后择期手术的合适时机；对于感染后存在持续症状的患者（包括肺部症状），择期手术的时间应考虑更进一步推迟。该共识特别指出，无论何时进行手术都应考虑：①初始感染的病情严重程度；②持续症状的潜在风险；③合并症和虚弱状况；④手术的复杂性。
2022年5月，英国麻醉医师协会（Association of Anaesthetists, AA）、围术期医学中心（Centre for Perioperative Care, CPC）、外科专业协会联合会（Federation of Surgical Specialty Associations, FSSA）、RCA和RCS等多学科联合制定了新型冠状病毒感染后择期手术时机及风险评估指南，并发表于Anaesthesia杂志[5]。该指南包括：
（1）建议在新型冠状病毒感染后将择期手术推迟7周，除非推迟手术所致风险超过了新型冠状病毒感染相关的术后并发症发生率或病死率增加的风险。鉴于研究结果提示新型冠状病毒感染后增加手术相关的风险直到感染后7周才下降，部分延迟并不会使患者获益，如感染后6周行择期手术的风险与3周后的风险相似；因此，建议手术要么推迟7周，要么不推迟。
（2）对于存在持续症状的患者及中到重度感染的患者，如需住院治疗的患者，即使在7周后仍有可能面临较高的并发症发生率和病死率风险。因此，如有可能应尽量延迟手术，同时需综合考虑新型冠状病毒感染所带来的风险与手术延迟相关的风险来选择合适的手术时机。
（3）新型冠状病毒感染10 d内的患者避免行择期手术，包括已知的阳性和术前检查时检测阳性的患者。此类患者确需行急诊手术时，相较于全身麻醉，局部麻醉或区域阻滞麻醉术后肺部并发症发生率和病死率下降。因此，对于近期或围手术期新型冠状病毒感染的患者，应尽可能采用局部麻醉或区域阻滞麻醉，避免全身麻醉。
（4）对需要在新型冠状病毒感染后7周内接受择期手术的患者，需进行个性化的多学科风险评估，包括基线风险计算和风险修正因素（患者因素、新型冠状病毒感染、手术因素）的评估。首先，所有患者都应该使用有效的风险评估工具来计算他们的死亡风险及出现并发症的概率（SORT-2)；其次，基于患者因素（年龄、ASA分级等）、新型冠状病毒感染（时机、初始感染的病情严重程度、持续的症状）以及手术因素（手术大小、疾病进展风险、手术的复杂性）等指标来评估在感染后7周内进行手术的风险。
该指南同时指出，所有患者应该在等待手术期间优化可改变的危险因素，如术前锻炼、加强营养和戒烟等。
1.2 奥密克戎变异株大流行背景下感染患者择期手术时机的选择
1.2.1 奥密克戎变异株致病率低
据报道，奥密克戎变异株感染患者的住院率、住院时间和病死率与之前的新型冠状病毒感染患者相比均降低。因此，在逻辑上导致产生了奥密克戎变异株感染后接受手术的风险（并发症发生率或病死率）可能低于之前毒株感染后接受手术风险的观点。然而，到目前为止还没有足够的数据来证实或反驳这一观点。虽然奥密克戎变异株感染后症状较以往毒株轻微，但是值得注意的是，针对以往毒株的研究结果表明：感染后的6周内，即便是无症状感染者，其手术后死亡风险仍然增加约3倍。因此不能盲目乐观地认为无症状或轻微症状感染不会增加手术后并发症发生率或病死率。
1.2.2 目前人群疫苗接种率高
接种2剂疫苗对奥密克戎变异株的感染风险影响不大，但可一定程度上降低感染后病情严重程度，而第3剂疫苗接种可显著降低感染风险和病情严重程度。然而，不同种类疫苗以及接种时间对感染风险和病情严重程度的影响存在一定的差异，并且疫苗接种是否会改善感染患者围手术期并发症发生率和病死率尚无有效数据支持。
2022年5月，Anaesthesia杂志上发表的关于新型冠状病毒感染后择期手术时机及风险评估的指南中特别强调，目前尚缺乏疫苗接种后以及奥密克戎变异株感染后患者相关的围手术期并发症发生率和病死率数据。2022年3月，发表在BJA上的专家述评中指出，随着变种病毒的毒力降低、疫苗接种的有效普及以及对先前感染的自然免疫力的共同作用，有可能在未来的某个时间点，不需要延迟已接种疫苗的无症状感染者的择期手术时间；同样，即使是有症状的感染患者，未来也有可能采用与上呼吸道或下呼吸道感染患者类似的时间框进行择期手术的安排。然而，目前还不清楚是否或何时以及什么情况下会达到这一点。
2 如何判断患者是否具有传染性？
2022年2月，ASA和APSF联合发布的专家共识中，美国的疾病控制与预防中心（CDC）建议根据发病时间和症状综合评估新型冠状病毒感染患者何时不再具有传染性。对于确诊为新型冠状病毒感染的患者，如下情况时CDC建议停止隔离及其他预防传播的措施，具体如下。
（1）有轻度症状的新型冠状病毒感染儿童和成年人，在症状出现后至少5 d、发热结束后24 h（未使用退热药物）、症状逐步改善且能够继续正确地佩戴合适的口罩5 d，符合以上条件可结束隔离（第0天是出现症状的第1天）。
（2）无症状感染者（从未出现症状）在第1次阳性检测结果后至少5 d且能够继续正确地佩戴合适的口罩5 d，可结束隔离（第0天是采样日期）。如果后期出现症状，则5 d隔离期应该重新开始（第0天改为出现症状的第1天）。
（3）中度感染患者隔离10 d。
（4）重症感染患者（即需要住院、重症监护治疗或呼吸机支持）将隔离和预防措施的持续时间延长至症状出现后10~20 d，同时确保不再发热（未使用退热药物）且症状改善。
（5）免疫功能中度或严重受损的患者可能会有更长的感染期，其隔离时间延长至20 d或更长时间（第0天是出现症状或病毒检测阳性的第1天）。
该共识指出，无症状或轻度症状的患者如需实施麻醉，其佩戴口罩的5 d隔离期是无意义的。因此，从麻醉的角度，这两类患者在感染后10 d内均应视为具有传染性。
3 如何避免患者医院内感染？
鉴于奥密克戎变异株的高传播率和社区、医院、医疗保健人员的高感染率，如何降低患者抵达医院时携带新型冠状病毒或在医院感染病毒的风险仍然面临巨大挑战。
2022年5月，英国的AA、CPC、FSSA、RCA和RCS等多学科联合制定的新型冠状病毒感染后择期手术时机及风险评估的指南中陈述了相关内容，现归纳如下[5]。
3.1 患者方面
（1）疫苗接种降低感染后病情严重程度，必要时术前2周接种。接种疫苗是减少感染后病情严重程度和减少围手术期并发症的最有效的干预措施，应在术前大力鼓励接种疫苗。接种2剂疫苗对感染奥密克戎变异株的风险影响不大，但对降低感染后病情严重程度有中等影响，而第3剂疫苗接种可显著降低感染风险和病情严重程度。另外，疫苗接种可能在2周内产生临床效果，因此，手术患者应在手术前接种疫苗，尽可能接种3剂，最后一剂至少在手术前2周接种。应尽快采取行动确认和优化患者的疫苗接种状态，无论是在初级保健转诊之前还是在手术决策时。模型估计，接种疫苗对降低接受手术患者病死率的影响比普通人群更明显。这更强调了患者术前接种疫苗的重要性。
（2）等待手术的患者应遵守降低社区感染风险的做法，如戴口罩、保持社交距离、手部卫生、适当的术前自我隔离和采纳必要的防护建议。
（3）出院后保持降低感染风险的措施，以避免在术后早期恢复阶段发生感染。
（4）若手术前筛查新型冠状病毒呈阳性，应启动风险评估并尽可能推迟手术。
3.2 医疗工作人员方面
（1）工作人员疫苗接种。在国家政策层面上，英国已经将卫生保健人员是否进行疫苗接种作为保留或获得医疗行业岗位的条件。无论国家政策如何，手术室的医务工作者，尤其是接触高危患者的医务人员，应尽可能接种疫苗。
（2）工作人员应有意识地减少新型冠状病毒在医院内传播，如使用适当的呼吸保护设备、社交距离、手部卫生和遵守自我隔离规则等。
（3）对医院工作人员进行新型冠状病毒筛查，以防止与已感染工作人员接触。
3.3 医疗制度方面
（1）维护专门的通道，将经过新型冠状病毒筛查和检测呈阴性的患者与疑似或确诊感染患者以及参与治疗的工作人员和环境分隔。
（2）实施环境通风、空气过滤和净化，提供适当的呼吸保护设备。
（3）最大限度地减少患者在医疗保健环境中的时间。
2023年1月8日起，我国对新型冠状病毒感染实施"乙类乙管"。依据传染病防治法，对新型冠状病毒感染者不再实行隔离措施，对新型冠状病毒感染者实施分级分类收治。
随着疫情防控政策的变化，新型冠状病毒感染患者（包括已感染和处于感染期）的手术量正呈井喷式增加，给医疗系统和临床麻醉工作带来严峻的考验。尽管各医疗机构已暂时制定了内部的诊疗意见，但目前尚未形成适合中国当前国情的新型冠状病毒感染患者手术麻醉相关指南。本文通过以上问题的探讨以期为新型冠状病毒感染患者手术麻醉相关指南的制定提供参考。
引用: 李双双, 李卫星, 韩园, 等. 新型冠状病毒感染患者择期手术相关的几个热点问题 [J] . 国际麻醉学与复苏杂志, 2023, 44(2) : 113-117.
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