博弈：医保谈判机制运行障碍因素与对策探讨

医保谈判机制运行障碍因素与对策探讨

2009年初，新一轮医改方案曾提出："要积极探索建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用"。医保谈判机制的成功构建与有效运行，有助于在各个利益相关方之间形成责任与权力共享的规则秩序，协调各方利益冲突，推动建立科学合理的医药价格形成机制，推进医药改革的进一步深化。为此，本研究通过阐述医保谈判机制运行现状与问题，从利益相关者的角度分析谈判机制运行的障碍因素，探讨相应的解决对策，以期促进医保谈判机制的顺利运行与优化。

一、医保谈判机制运行现状概述

从谈判主体和谈判内容的角度来界定，医保谈判机制可以解释为医疗保险经办部门代表参保方利益，与其他利益相关方，如医疗机构、医药企业及政府相关部门等，就医疗服务质量、服务价格、费用支付方式、结算标准等诸多方面，进行沟通协商以达成协议的一系列制度和规范的总称。

随着新一轮医疗改革的推进，在成都、长春、镇江等地区，陆续探索开展了医保谈判的实践。成都市的谈判是针对医保目录内价格相对昂贵的药品、医疗服务费用的预算和结算等；长春市和镇江市都是推动医保支付方式深化改革的谈判。在此过程中，上海、辽宁等地区尝试医保付费总额控制下的协商谈判^;而浙江、江苏、江西以及山东等部分地区对一些特殊高值药品进行价格谈判，以降低药品价格。另外，安徽芜湖市试点药品集中带量采购，政府与中标配送医药企业谈判协商，将药品销售总额的一定比例作为"药品供应链增值服务费"，由政府统筹安排，用于补偿公立医院因取消药品加成减少的合法收入^;福建三明市建立医疗保险经办机构与定点医疗机构、药品耗材供应商的谈判机制，发挥医保谈判对医疗服务价格和药品耗材费用的制衡作用。

目前全国其他一些地区所开展的医保谈判，基本上与这些方案模式类似，大多都局限在一些经济相对发达的省市。除了芜湖市和三明市等少数医改推进较快的城市外，大部分谈判主要还是通过费用支付结算或特殊类药品降价方式控制医保费用，范围不广，层次也不高，谈判各方平等协商的机制有待建立和完善，医保谈判的作用还没有得到真正的有效发挥。

二、医保谈判机制运行的障碍因素分析

医保谈判机制的运行涉及诸多利益相关方，主要有作为患方代表的医保机构、医疗服务提供方、医药企业、其他政府行政部门等，整个谈判过程可大致分为2个阶段。第一个阶段是医保机构与其他相关方之间缔结合约，参与人之间的联合能创造更大的价值，即合作博弈阶段；第二个阶段是协议的最终达成，需要决定价值在参与人之间如何分配，受各方的谈判力、谈判程序、缔约环境等因素决定，为非合作博弈阶段。

各个利益相关方对谈判的参与程度如何、在谈判过程中彼此对利益的博弈，影响到谈判是否顺利进行和最终取得的成效。因此，在合作博弈阶段，参与人之间的联合能够有效改善每个相关方的状况，以提高相关方的参与程度；在非合作博弈阶段，需要考察相关方的正常诉求，通过各方的妥协以达到利益均衡，实现收益在参与人之间合理分配。

(一)医保机构对谈判的总体协调能力不足：

(二)为规避医疗风险医院缺乏控制医保费用的积极性：

(三)医保机构对控制费用的期望与医药企业追求利润的预期相矛盾：

三、促进医保谈判机制顺利运行的对策建议

(一)探索推进政府部门之间职能有机统一的体制机制改革，调动相关各方参与协商谈判的积极性。建议将人力资源与社会保障、卫生、财政、物价等部门的有关医疗卫生业务进行整合，如成立卫生与健康委员会，强化彼此之间的协作并形成合力，统筹协调相关事宜。在现阶段，政府可以搭建一个更高层级的管理平台，如医改领导小组或医改办，与各个部门充分协商、协调，处理价格谈判与现行政府定价、药品招标采购管理等诸多关系。应照顾各相关方的合理诉求，建立平等的多元协商谈判机制和责任风险共担机制，使各方都能分享到医保谈判顺利推进所带来的好处，调动各利益相关方参与协商谈判的积极性。

(二)提升医疗机构和医生对风险的承担和化解能力，推进医疗机构临床路径的建设。医疗服务提供方对风险的态度影响其努力程度，决定了谈判合约是否能顺利有效实施。建议支持成立区域性的医疗联合中心，促进不同医疗机构之间的技术协作和功能互补，形成各级医疗机构密切协作的就医格局和就医秩序，不断提升医疗机构和医生对风险的承担和化解能力。临床路径作为标准化、规范化的疾病诊疗流程，有助于医患沟通并减少医疗纠纷，同时约束医疗机构在医疗成本和诊疗效果标准内提供服务，有效控制医疗风险。还应优化临床路径的管理，推进医疗机构临床路径的建设。根据各种门类疾病的诊疗指南并结合医院就诊患者的实际情况，细化每一路径下的各个分支，增加其在实际应用中的可操作性，逐步增大临床路径对病种的覆盖率，强化医疗机构对风险的管控能力，不断提高患者满意度。

(三)完善对医疗机构的激励约束机制，持续改进医保绩效支付体系。科学设计并完善对医疗机构的激励约束机制，区分产出变化的原因是医院自身的努力还是外部环境条件影响所致，例如医院减少了过多的检查和过度医疗，加强了对下级医疗机构的帮扶与合作，促进分级诊疗，提高服务质量和患者满意度，在此情况下委托方应增加对医院的奖励支付。如果医院收治了大量的常见病、多发病等普通患者，尽管诊疗费用和收入大幅增加，也应减少对医院的支付水平。同时，健全和完善对公立医院的绩效考评制度，持续改进医保绩效支付体系。积极推进按病种付费，探索按疾病诊断相关分组(DRGs)付费，鼓励医院主动控制医疗成本，规范医疗行为。DRGs作为医疗服务精细化管理工具，把患者的诊疗过程作为一个整体，将医疗机构的绩效考核指标与每个病例及其诊断相联系，有助于推动医疗机构注重内涵建设，控制医疗费用增长。因此，应完善并推广DRGs在医院绩效考核中的应用，将医院的收入与所提供医疗服务的"质"和"量"相联系，激发医院和医生使用DRGs的积极性，不断扩大其在实际应用中的覆盖面。

(四)推行多方协作参与的药品带量采购谈判，实现信息的有效传递和公开透明。在不完全信息下达成谈判合同的多是一些高利润医药企业，如要获得医药企业的广泛参与，其在药品销售数量上需要得到有保障的合同。应积极推行药品"带量采购"模式，发挥政府的主导作用，建议由来自于医疗机构、科研院所和医保部门等各方专家组建谈判团队，改善药品付费方所处的信息劣势地位，要求医药企业提供药品定价的依据和成本核算清单，综合评估中标医药企业的规模实力、品牌形象、技术水平和资质等，在协商谈判的基础上实现各自不同的利益诉求。在完全信息下有利于医保机构与医药企业双方实现各自效用的最优化。应借助现代化的信息手段，加快信息化平台建设，贯彻实施药品带量采购中以量控价、优质优价以及阳光选购、阳光配送、阳光结算等原则，实现信息的有效传递和公开透明。

引用: 李晓斌. 医保谈判机制运行障碍因素与对策探讨 [J] . 中华医院管理杂志,2017,33 (9): 655-657. 

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