新型冠状病毒肺炎疫情防控期间血液透析质控专家共识2022
自2021年12月以来，我国西安市、吉林市、长春市及上海市等多地出现高流行的新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情，影响血液透析患者的治疗。针对目前血液透析室/中心的COVID-19防控以及透析患者的治疗问题，国家肾病学专业医疗质量管理与控制中心组织全国肾脏病/血液净化的医疗质量管理与控制中心专家进行研讨，总结和凝练专家经验和智慧，提出专家建议。
一、血液透析患者COVID-19感染的特点
血液透析患者是COVID-19易感和高发人群，并且感染COVID-19后重症发病率高、死亡率高。武汉COVID-19流行期间，血液透析患者COVID-19患病率2.15%，显著高于一般人群总体患病率。美国一项研究显示，7 948例维持性透析患者中438例（5.5%）感染COVID-19，其中109例（24.9%）死亡；男性、黑人种族、透析中心或城市诊所集中透析、居住聚集环境以及更多合并症是感染COVID-19高危因素。阿拉伯联合酋长国研究显示，2020年3月1日至7月1日期间，1 180 例血液透析患者中152 例（13%）感染COVID-19，其中13%需要重症监护，死亡率为9.2 %。英国肾脏疾病数据登记系统数据显示，2 385例感染COVID-19的血液透析患者中，COVID-19检测阳性后1周的总体生存率为 87.5%（95%CI：86.1%~88.8%），死亡率随着年龄和透析龄增加而升高；与普通人群比较，感染COVID-19透析患者的死亡风险显著增加（RR=45.4，95%CI：41.9~49.1）；并且有临界证据提示亚裔患者死亡率增加（HR=1.16，95%CI：0.94~1.44）。
二、国际上血液透析患者的COVID-19感染防控建议
为应对血液透析患者COVID-19感染，世界各国都在努力寻找血液透析患者COVID-19防控的最佳方案，总结病毒检测、预防传播、患者管理等相关经验，制定最佳指导建议。美国疾病控制和预防中心（CDC）、欧洲肾脏协会-欧洲透析和移植协会、国际肾脏病学会（ISN）、意大利、印度均制定了血液透析患者COVID-19防控的指导文件，提出防控建议：
1.加强患者和从业人员教育：强调手部和呼吸卫生、咳嗽礼仪和使用个人防护用品。
2.强调症状筛查和识别：建议透析前筛查患者COVID-19最常见症状，包括发烧、新发咳嗽或呼吸困难。
3.注重流行病学调查和对应措施：要求前往流行地区且出现感染症状或具有潜在COVID-19接触史的患者提前打电话，并在患者到达透析中心前建立分诊方案。
4.重视感染的基础防控：建议所有患者进入透析中心前和整个透析治疗过程中佩戴外科口罩，建立独立筛查等待区或在患者个人车辆中等待筛查，并将疑似COVID-19患者在确诊前均作为潜在阳性处理。
5.具有COVID-19症状或确诊患者的管理：大多数指导文件都建议指派特定医护人员进行透析治疗和护理，推荐常规清洁和消毒程序；有的国家指导文件建议住院并收入隔离病房，印度指导文件建议收入传染病病房，但美国CDC特别指出，COVID-19患者的门诊透析不需要进入空气传播感染隔离室；对于临床稳定的确诊患者，建议在指定的COVID-19治疗设施或者与非感染患者错时透析，或单独房间中进行门诊透析，不具备条件时建议安排在末班或透析中心角落位置进行透析，并在各个方向与其他患者隔离6英尺；对于合并进行性呼吸困难、器官功能障碍或急性呼吸窘迫综合征的COVID-19患者，所有指导文件都建议住院治疗。
6.居家透析治疗：建议接受家庭血液透析和腹膜透析的患者继续居家透析，医护人员使用远程医疗或其他电子系统进行临床管理，必要时进行家访。
7.变更透析频次：ISN指导文件建议临床医生考虑将可耐受患者的血液透析治疗频率从每周3次减少到2次，以减少需要开车或救护车的需要和转运过程中接触感染的风险，以及透析患者在透析中心或医院传播感染的风险。
三、COVID-19疫情防控期间血液透析质控专家共识
中国政府坚持全链条精准防控的“动态清零”创新性防控策略，采用大规模核酸检测、大数据追踪等新技术实现COVID-19感染者“动态清零”，保障人民生命安全。并且，随着奥密克戎（Omicron）毒株已取代德尔塔（Delta）毒株成为主要流行株，COVID-19患者临床表现呈现新的特点，且针对新型COVID-19治疗的新药物已相继上市，治疗经验和治疗手段不断丰富。
为进一步科学、规范做好血液透析室的COVID-19防控工作，提出以下建议：
1.保持透析室开放：当疫情防控需要封控医院时，封院不封透析室。相关医院应当首先完成血液透析室的终末消毒和检测，并建立血液透析室单独通道，48 h内重新开放血液透析室，保障透析患者的延续性治疗。
说明：该建议的目的是解决被封控医院血液透析室患者的继续治疗问题。
2.COVID-19密接或疑似患者的血液净化治疗：应当在指定医疗机构（黄码医院）尽可能单间隔离透析；无指定医疗机构的地区，应当在日常透析治疗医疗机构进行单人隔离床旁肾脏替代治疗。无法满足上述条件地区，可在日常透析治疗医疗机构采取与普通透析患者错时的单间隔离透析治疗。同时，建议将因COVID-19防控而进行床旁肾脏替代治疗所产生的医疗费用纳入国家医疗保险范畴。
说明：COVID-19密接患者或疑似患者具有病毒播散高风险。尽管单间隔离血液净化治疗在实施过程中可能存在困难，但是从防止病毒播散的角度，仍然建议实施。需要指出的是，随着检测技术的进步以及防控经验的积累，该类患者是否在透析前进行新型冠状病毒核酸和抗原同时检测（阴性就能排除病毒播散的危险），从而实现集中透析治疗，减少透析设施和医护人员不足的问题，需要进一步的临床证据。同时，针对目前床旁肾脏替代治疗没有纳入国家医疗保险范畴，会增加透析患者经济负担的问题，提出相关建议来保障患者利益。
3.居住在封控或管控区域的非COVID-19密接或疑似患者的血液透析治疗：应当到指定接收医疗机构（黄码医院）进行集中血液透析治疗；无指定医疗机构或黄码医院不能满足治疗需求的地区，应当在日常透析治疗医疗机构与普通透析患者进行错时透析治疗。
说明：由于该类患者的病毒播散风险较低，因此可以采取集中治疗方式进行血液透析。同时，废除了2020年《新型冠状病毒感染防控期间肾内科医疗工作的指导意见》中“非定点医院的血液透析室在疫情防控期内仅接收本院病房住院的新导入透析患者，不接收其他医疗机构门诊透析患者”的建议。目的在于最大限度满足居住在封控或管控区域患者的血液透析治疗需求。
4.透析前新型冠状病毒核酸和抗原检测：COVID-19密接或疑似患者，以及居住在封控或管控区域的透析患者在透析前应当出具24 h内采样的新型冠状病毒核酸检测阴性证明；在新型冠状病毒高流行地区也可配合透析前新型冠状病毒抗原检测，新型冠状病毒抗原检测阳性的患者应按照疑似患者处理。
说明：该建议的目的是最大限度地识别具有传染性的新型冠状病毒感染者，避免血液透析室发生新型冠状病毒播散事件，保障患者和医护人员安全以及血液透析室的正常工作。
5.确诊COVID-19患者的透析治疗：（1）确诊患者透析治疗：应当立即转入定点医院进行透析治疗。（2）COVID-19患者出院后的透析治疗：COVID-19透析患者出院后7 d居家健康监测期间，应当按照COVID-19密接或疑似患者管理，进行单人隔离床旁肾脏替代治疗或与其他患者错时单间隔离透析治疗；期间无需出具24 h内采样的核酸检测阴性证明。
说明：按照国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》要求，废除了2020年“满足新冠肺炎出院标准、但需要继续医学观察的患者，应继续在定点医院进行血液透析治疗，直至解除隔离观察”的建议。但是，由于出院后的COVID-19患者可能具有病毒播散风险，因此建议进行单人隔离床旁肾脏替代治疗或与其他透析患者的错时单间隔离透析治疗。
6.COVID-19高流行地区的血液透析室医护人员和患者管理：建议COVID-19高流行地区的血液透析室医护人员实行集中闭环管理，以保障充足医护人员在岗，所属医疗机构应提供医护人员的食宿保障；建议有条件的地区实行血液透析患者的居住地与医疗机构间的点对点闭环管理。
说明：该建议的目的是保障COVID-19高流行期间有充足医护人员在岗，保持血液透析室能够正常工作状态；同时减少医护人员往返医院带来的新型冠状病毒播散风险。
7.COVID-19疫情下的常态化防控措施：COVID-19疫情常态化防控期间，医疗机构应当完善分区、分流、错时透析设施。血液透析室应按照防疫要求，建立满足COVID-19密接或疑似患者以及居住在封控或管控区域的血液透析患者错时透析的分区；有条件的医疗机构应当在发热门诊或符合防控要求的区域建立单间隔离床旁肾脏替代治疗设施；各地区应建立COVID-19阳性或密接患者以及居住在封控或管控区域进行血液透析治疗的备用透析室以及医护人员后备队伍，特别应加强肾内科以及其他相关科室护士的血液净化操作技术培训；并且制定应急预案，开展全员培训和应急演练。
说明：该建议的目的是做好血液透析设施、人员和实施的准备，以更好地应对可能发生的COVID-19高流行。
8.透析患者的COVID-19疫苗接种：《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》明确指出接种COVID-19疫苗可以减少新型冠状病毒感染和发病，是降低重症和死亡发生率的有效手段，但国家《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》缺少针对透析治疗患者的具体指导意见。建议国家卫生健康委员会组织开展透析患者的COVID-19疫苗接种的有效性和安全性的临床研究。
说明：目前我国透析患者的COVID-19疫苗接种率低下，但国家《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》缺少针对透析治疗患者的具体意见，同时也缺少国内透析患者的COVID-19疫苗接种有效性和安全性的研究报告。国外27项研究4 264例接种COVID-19疫苗（99%为mRNA疫苗）的肾脏替代治疗患者荟萃分析结果证实，尽管血液透析或腹膜透析患者接种COVID-19疫苗后的血清抗新型冠状病毒抗体阳性率低于正常人，但仍然能达到84%以上，并且安全性良好。因此，建议组织开展多中心大样本透析患者的COVID-19疫苗接种有效性和安全性的临床研究，提出指导意见，推进透析患者COVID-19疫苗接种。
需要指出的是，新型冠状病毒不断发生变异，新的变异毒株的传染性和致病毒性可能存在显著差异；并且COVID-19治疗药物也不断出现，国家COVID-19防控策略也会动态调整。因此，本专家建议也需要不断修订和完善。
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