重型与危重型新型冠状病毒肺炎患者呼吸支持策略与选择

摘要

重型与危重型新型冠状病毒肺炎患者多表现为呼吸困难和/或难治性低氧血症，呼吸支持技术是最基本和最重要的治疗手段。不同呼吸支持策略应用时机的把握及病情恶化的早期预测是临床救治中的难点，直接关系到治疗的成败。因此，了解病情转归的危险因素，掌握不同呼吸支持策略的应用指征，个体化评估疗效，将有助于提高新型冠状病毒肺炎的临床救治率，降低重症患者的病死率。

在新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的救治过程中，重型、危重型患者的救治一直是最关键、最复杂的环节，适当氧疗与呼吸支持技术是降低病死率的关键。选择呼吸支持策略时应以有效改善氧合状况并兼顾肺保护为核心原则。研究表明，173例重症COVID-19患者中接受呼吸支持治疗的比例很高，分别有71.1%、32.4%、14.5%和2.9%的患者接受了吸氧、无创通气、有创通气和体外膜肺氧合(ECMO)治疗。把握不同呼吸支持治疗的应用时机，将有助于提高COVID-19的救治成功率，降低重症患者病死率。

1　全面评估病情，预测病情转归，策划氧疗计划

与严重急性呼吸综合征(SARS)相比，重症COVID-19病情进展更快，救治难度更大。对138例COVID-19的流行病学调查发现，首发症状至呼吸困难的中位时间为5 d，至ARDS的中位时间为8 d，至转入ICU的平均时间为10 d。部分患者早期症状不严重，肺部炎症进展也比较缓慢，但病情可能突然恶化，在极短时间内进展为危重型，部分患者甚至出现猝死，其中也不乏无基础病的年轻患者。目前对于这些患者病情急转直下的原因尚不明确，可能是新型冠状病毒进入人体后触发了炎症风暴，引发多脏器功能障碍。尤其是并发病毒性心肌炎时，可在短时间内出现血流动力学异常以及恶性心律失常，病死率极高。新型冠状病毒S蛋白与血管紧张素转化酶2受体的亲和力是严重急性呼吸综合征病毒的10～20倍，传播能力更强。且血管紧张素转化酶2受体在肺脏、肝脏、心脏、肾脏、肠道等多部位表达。对于重症COVID-19患者，新型冠状病毒对肺脏的攻击往往只是早期表现，随后可引起肺外多脏器损伤，进一步加大救治难度。

因此，早期识别出重症患者，同时防止普通型患者进展为重型或危重型至关重要。对于持续高热、高龄、有严重基础疾病的普通型患者应引起重视，警惕其发展成重症。有高危因素的普通型患者，即使缺氧情况没有特别严重，也应作为重症管理。对于呼吸频率增快(≥30次/min)，呼吸窘迫进行性加重，经氧疗后氧合改善不明显的患者也多提示有病情进展。此外，实验室指标的监测也是预警病情变化的重要手段。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)》指出，成人重型、危重型临床预警指标有组织氧合指标恶化或乳酸进行性升高，外周血淋巴细胞计数进行性降低或外周血炎症标记物如IL-6、C-反应蛋白、铁蛋白等进行性上升，D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高，以及肺内病变在短期内迅速进展。另外，监测血中性粒细胞与淋巴细胞比值、肌钙蛋白、利钠肽、降钙素原、乳酸脱氢酶等指标也有助于早期发现重症COVID-19患者。

对于重症COVID-19患者，早期积极氧疗至关重要。需根据患者缺氧程度个体化选择最佳呼吸支持方式，把握好气管插管时机并做好防护，避免延迟机械通气的不良预后。轻度缺氧的COVID-19患者，PaO₂/吸入氧浓度(FiO₂)在200～300 mmHg时，可选用鼻导管、面罩吸氧或经鼻高流量氧疗(HFNC)，并及时评估呼吸窘迫和/或低氧血症是否缓解。而对于重症COVID-19并发ARDS的病例，PaO₂/FiO₂<200 mmHg时，临床表现多为顽固性低氧血症，普通氧疗难以奏效，常需要进行机械通气。

2　准确测算HFNC吸入氧浓度与氧合指数，关注患者呼吸肌功能

3　无创正压通气(NPPV)不作为HFNC失败必须选择，以免延误插管时机

4　重症ARDS的COVID-19患者应尽早应用有创通气策略

5　俯卧位通气可以明显提高COVID-19救治成功率

鉴于COVID-19合并ARDS患者肺损伤的不均一性，建议PaO₂/FiO₂持续小于150 mmHg的重症患者采用俯卧位通气治疗。当患者从仰卧位转到俯卧位通气时，液体由于重力作用得到良好引流，促进背部肺泡复张，可显著改善氧合和纠正高碳酸血症。国内一项对30例COVID-19并发ARDS患者的分析显示，俯卧位通气可有效改善早期ARDS患者氧合，且恢复仰卧位后氧合改善持续存在。Pan等通过对12例重症COVID-19患者俯卧位通气前后相关指标分析发现，俯卧位通气可改善严重COVID-19患者的肺可复张性，并首次提出一种基于力学的指标——R/I比(recruitment-to-inflation ratio，简称R/I比)。通过这一指标来衡量肺部对压力的反应，比值越高，代表肺可复张性越好。因此，积极早期实施俯卧位通气刻不容缓。一项多中心随机对照研究表明，俯卧位通气12 h/d不但能改善氧合，还可降低重症ARDS患者的病死率。meta分析也显示，俯卧位通气时间与病死率呈一定的负相关。因此，推荐对于常规通气后未能改善氧合的重度COVID-19患者，尤其病变呈不均一分布时，进行12 h/d以上的俯卧位通气。

6　ECMO支持治疗对于ARDS的COVID-19患者本身没有禁忌证

若是上述呼吸支持治疗失败，应尽快考虑ECMO进行挽救治疗。ECMO在维持氧合和通气的同时，能实现肺休息和保护，可以为损伤肺的修复赢得时间和机会。使用ECMO时应最大程度地避免或减少呼吸机相关肺损伤的发生，建议采用"超保护性肺通气"策略或"肺休息通气"策略。2009年的一项研究显示，应用ECMO的68例H1N1重症患者，高比例(71%，48例)恢复。严重低氧血症的MERS患者应用ECMO治疗也可降低35%的院内死亡率。有专家认为对于重度ARDS患者来说，越早使用ECMO可能有更好的预后。但另一篇文章提出，COVID-19患者在使用ECMO期间，外周血淋巴细胞进一步减少且IL-6也会显著升高，故不鼓励使用ECMO，即便是在应用ECMO时也建议密切监测淋巴细胞和IL-6等指标。目前多版本诊疗方案均详细给出了ECMO治疗指征及禁忌证，有利于指导临床应用。近些年ECMO在我国发展迅速，在此次COVID-19危重患者的救治中也起到了重要作用，也有成功撤机的病例。不过，ECMO不是起死回生的神器，不应过度夸大ECMO的疗效。ECMO在COVID-19应用指征方面无绝对禁忌，团队经验更为重要。面对COVID-19疫情，各省都在整合优势医疗资源，最大限度满足危重患者需要，这无疑对我国ECMO技术开展有积极促进作用。

现有的临床证据表明，虽经上述呼吸支持技术积极救治，但重症COVID-19患者的病死率仍然较高。对191例COVID-19患者的死亡因素分析显示，接受无创通气的26例COVID-19患者中，24例(92%)死亡；接受有创机械通气的32例患者中，31例(97%)死亡；接受ECMO治疗的3例患者均死亡。对52例危重症COVID-19患者的特征分析显示，有32例(62%)危重症患者在28 d内死亡，接受有创机械通气患者的死亡率为86%(19/22)，接受ECMO患者的死亡率为83%(5/6)。有几点原因可以解释这种情况。一方面，COVID-19是一种新的疾病，早期缺乏对其临床特征及致病机制的了解；另一方面，在救治过程中，可能存在对呼吸支持方式的选择及应用时机把握不准的情况，且机械通气及ECMO相关并发症多，与预后不良有关；此外，重症患者往往合并多脏器功能障碍，死亡原因可能不是单一ARDS导致，炎症风暴也多存在于重症患者中，可引发多脏器衰竭，一旦启动，阻断就十分困难。

随着对COVID-19的认知逐步加深，相信我们能够根据不同患者疾病严重程度与进展，更准确地选择合适的呼吸支持策略，掌握适当治疗时机，从而提高重症患者的救治成功率。

引用: 魏娇娜, 晁灵善, 阎锡新. 重型与危重型新型冠状病毒肺炎患者呼吸支持策略与选择 [J] . 国际呼吸杂志, 2021, 41(8) : 561-565.

好记性不如点个赞！收藏起来以防忘记哦！

小师妹和俺建立了资料分享群，邀您互相交流，微信gabstudy

点击阅读原文，进入书籍宝库，用完记得收藏哦，下次更方便。