重症患者气道廓清技术专家共识

引用: 中国病理生理危重病学会呼吸治疗学组. 重症患者气道廓清技术专家共识 [J/CD] . 中华重症医学电子杂志,2020,06 (00): E041-E041. 

摘要：

气道廓清技术可用于多种疾病的治疗。制定此专家共识目的是基于重症患者气道廓清的受损机制，结合药物和非药物气道廓清治疗的原理，选择合适的治疗方案。重症患者气道廓清技术的专家共识有：

（1）高渗盐水及等渗盐水雾化治疗可用于诱导痰液生成，以利于标本采集；

（2）对有创机械通气患者，建议根据气道分泌物黏度按需雾化吸入乙酰半胱氨酸；

（3）由于缺乏气道廓清药物静脉制剂雾化吸入的安全性和有效性证据，建议不使用气道廓清药物静脉制剂雾化吸入用于重症患者气道廓清治疗；

（4）对患者实施气道廓清治疗前均需进行呼吸功能和排痰障碍原因的评估，以制定个体化的气道廓清方案；

（5）呼气末正压/高频振荡呼气末正压可用于慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、囊性纤维化患者的气道廓清，其相对常规物理治疗疗效更明确,治疗效果取决于所选装置、设定阻力以及患者的依从性；

（6）气道廓清联合治疗优于单一方案，对于有人工气道的患者，气管镜联合振动排痰能显著增加气道分泌物的清除量；

（7）机械咳嗽辅助技术可用于呼气肌无力的患者，而气道阻塞性疾病患者应谨慎使用。

重症患者有效排出气道内分泌物是预防和治疗支气管、肺部感染的基本措施。健康成人每天能产生10~100 ml的气道分泌物，其裹挟有大量经气道吸入的有害物质和病原微生物，通过气道黏液纤毛摆动和咳嗽反射将其清除，防止堵塞和避免感染。黏液纤毛摆动机制常因老化、吸烟、环境暴露和支气管扩张等环境、疾病因素受损；而咳嗽能力也会因为脑血管病变，镇静、镇痛和肌松剂应用或重症监护病房（ICU）获得性衰弱等因素下降或丧失，导致气道分泌物潴留。应用药物和非药物的方法帮助排出气道分泌物，减少和控制与其相关并发症的措施就是气道廓清技术。

与常规治疗相比，气道廓清技术能改善氧合，缩短呼吸机使用时间，减少在ICU的住院时间，解决肺不张/肺实变和/或改善呼吸。本共识通过对文献和临床经验的系统回顾，由中国病理生理危重症学会呼吸治疗学组委员的讨论得出，由于没有高级别的证据，推荐建议均为基于低级别的证据。

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一、气道廓清的生理学机制

（一）纤毛黏液系统在气道廓清中的作用

（二）气道廓清生理过程中的有效咳嗽

咳嗽是最重要的呼吸系统保护性反射之一，可清除较大气道中过多的黏液和异物，有助于正常的黏液纤毛转运清除，确保气道通畅。咳嗽分为刺激、吸气、压缩及咳出4个阶段。异常因素（如炎症、机械、化学、热）刺激气道中的感觉纤维受体，沿迷走神经传向大脑的延髓；延髓的咳嗽中枢发放冲动到达呼吸肌，吸气肌收缩（正常成年人的平均吸气量为1~2 L），呼气肌被动拉长；随后声门关闭，同时呼气肌收缩，压缩肺内气体（此阶段一般持续0.2 s），胸膜和肺泡压力迅速升高（通常大于100 mmHg）；最后声门打开，伴随着呼气肌肉的持续收缩，形成高速气流，产生巨大的剪切力，将黏液从气道壁卷入气道，并随气流排出。咳嗽的有效性取决于^[7]深呼吸的能力、肺弹性回缩力、呼气肌强度和气道阻力的大小。

（三）气道廓清受损的机制

二、存在气道廓清障碍的疾病

（一）气道相关疾病

慢性气道疾病，如慢性阻塞性肺疾病、哮喘、弥漫性泛细支气管炎、支气管扩张、囊性纤维化等均与慢性炎症有关。此类疾病具有气道黏液高分泌的特点，大量黏液蓄积在气道管腔中，导致气道阻塞、气流受限，加速肺功能的下降。同时，炎症反应可降低纤毛清除功能、损伤肺泡表面活性物质和改变黏液性质，导致气道的反复感染、阻塞和重塑，形成恶性循环。人工气道的建立也会损伤黏液清除系统，是重症患者发生气道廓清障碍的另一原因。

（二）神经、肌肉疾病（NMD）

引起呼吸肌无力和咳嗽受损的原因较多，包括NMD、脊髓损伤、原发性神经疾病和全身无力等。NMD涵盖了多种疾病，其发病原因、进展速度和肌肉受累形式有所不同。如NMD、ICU获得性衰弱均可累及呼吸肌，吸气肌无力可引起肺容积减少，呼气肌无力导致胸腔内压不足从而降低咳嗽效率，即使分泌物与正常人群水平等量时，也因该类患者无效咳嗽而增加了误吸、气道阻塞和肺部感染并发症的风险。

（三）外科手术

导致外科术后患者气道廓清障碍的原因众多，主要与手术引起的肺容积减少、膈肌活动受限、黏液纤毛运动受损、畏惧咳嗽等因素相关。术中麻醉、肌肉松弛药物的使用常伴随患者肺容积的降低，如胸部手术可减少20%~30%肺容积，上腹部手术可减少高达60%肺容积，即使开颅术也会导致25%肺容积的下降。超声可见胸腹部术后患者膈肌活动度减少，最大吸气压和呼气峰流速等指标也提示了手术对肌肉力量的限制。另外，手术创口的疼痛刺激常使患者畏惧咳嗽，而导致咳痰困难。

（四）其他相关疾病

细菌、病毒等感染急性期患者常存在气道廓清障碍，多与黏液生成、纤毛功能受损、人工气道抑制咳嗽反射、呼吸肌衰弱降低咳嗽效率等因素相关。目前针对该类患者，是否常规应用气道廓清技术仍存在争议，还需大样本随机对照研究进一步证实。临床建议满足以下条件的感染急性期患者应使用气道廓清技术：（1）存在大量分泌物；（2）持续有痰或无效咳嗽（听诊肺存在粗湿啰音、氧合/通气下降、胸片提示肺容积减少）；（3）急性肺不张或通气血流比例失调。

呼吸道传染类疾病，因病原体及防护的特殊性更易发生气道廓清障碍，如新型冠状病毒肺炎患者支气管内常见黏液及黏液栓，须规范应用气道廓清技术，并严格使用个人防护设备，实施物表及环境消毒。

三、常用于气道廓清的药物分类

（一）黏液溶解剂

（二）祛痰药

祛痰药不能改变痰液中黏蛋白的黏性，而是通过刺激分泌物产生或者提高分泌物含水量，提高清除率。这类药物包括高渗盐水、甘露醇、愈创甘油醚、碘化甘油、碘化钾饱和溶液、氯化铵、溴已新等。

1．高渗盐水：

2．其他药物：

尽管愈创甘油醚、碘化甘油、氯化铵、甘露醇等药物被广泛用于非机械通气患者，但尚无良好的对照临床试验支持其用于重症患者，尤其是机械通气患者。

（三）黏液促动剂

通过增加黏液的"运动性" ，并提高咳嗽运输效能，提高痰液清除率。

1．β₂受体激动剂：

2．氨溴索：

具有抗炎以及刺激表面活性物质形成的作用，且可以增加纤毛对黏液的清除率。尽管关于临床应用静脉制剂进行雾化治疗有较多的报道，但国内尚无氨溴索雾化制剂，其雾化吸入的使用方法、疗效、安全性尚需更多临床研究验证。使用静脉制剂雾化吸入的安全性并未得到验证，属于超说明书使用，可能增加患者风险。

（四）黏液调节剂

减少慢性黏液分泌过多的过程。

1．抗炎药物：

气道刺激、感染等情况下发生炎症反应，导致黏液腺增生，黏液分泌增多，纤毛转运功能受损，最终导致分泌物潴留。抗炎药物如糖皮质激素等可以减少炎症引起的黏液分泌过多，常用的有雾化和全身用药等方法。目前的研究表明，雾化吸入布地奈德可以降低拔管后重插管率和呼吸窘迫的发生率，减轻拔管后喉咙不适感，扩张支气管，减轻气道阻力，且全身不良反应较小。但目前尚无充分证据证实其可以减少分泌物的分泌。

2．抗胆碱能药物：

抗胆碱能药物主要是通过与呼吸道胆碱能受体竞争性结合，阻断乙酰胆碱的活性而舒张气道。研究表明，阻断胆碱能受体不仅能舒张气道、改善肺功能，而且可以抑制黏液腺体分泌和减轻气道高反应性。有研究显示雾化氧托溴铵可减少慢性支气管炎患者黏液的分泌量，而不会改变黏液黏弹性。尽管如此，目前并无大规模的临床研究证实抗胆碱能药物在气道廓清中的作用。

推荐意见1：

对有创机械通气的患者，建议根据气道分泌物黏度雾化吸入乙酰半胱氨酸，建议根据小气道阻塞程度雾化吸入短效β₂受体激动剂。

推荐意见2：

高渗盐水及等渗盐水雾化治疗可用于诱导痰液生成以利于标本采集。

推荐意见3：

由于缺乏气道廓清药物静脉制剂雾化吸入的安全性和有效性证据，建议不使用静脉制剂雾化吸入用于重症患者气道廓清治疗。

四、气道廓清技术

对患者实施气道廓清治疗前均需进行呼吸功能和排痰障碍原因的评估，以制定个体化的气道廓清方案。

气道廓清技术的分类见表1，表2，表3。

表1 肺膨胀技术的使用原则

表2 气道振荡技术的使用原则

表3 其他气道廓清技术的使用原则

推荐意见4：

对患者实施气道廓清治疗前均需进行呼吸功能和排痰障碍原因的评估，以制定个体化的气道廓清方案。

推荐意见5：

PEP/OPEP可用于慢性阻塞性肺疾病、囊性纤维化、支气管扩张患者的气道廓清，相对常规物理治疗疗效更明确,治疗效果取决于所选装置、设定阻力以及患者的依从性。

推荐意见6：

气道廓清联合治疗优于单一方案；对于有人工气道的患者，气管镜联合振动排痰显著增加气道分泌物的清除量。

推荐意见7：

机械咳嗽辅助技术可用于呼气肌无力的患者，但对气道阻塞性疾病患者有加重阻塞的风险，应谨慎使用。

五、气道廓清疗效评价

外伤、吸入损伤、感染、哮喘、支气管炎和慢性阻塞性肺疾病等都可因分泌物导致气流阻塞、空气滞留和通气/灌注不匹配，造成包括肺不张、肺炎、胸腔积液、急性呼吸窘迫综合征、现有肺部疾病恶化和呼吸衰竭等肺部并发症。气道廓清技术可在一定程度上预防、改善或治疗这些并发症。评估气道廓清技术需求与疗效的方法很多，主要有以下3个方面：

（一）分泌物量与黏稠程度的变化

（二）咳嗽强度评估

对于重症患者，特别是神经系统疾病和机械通气患者，咳嗽强度的评估有重要意义。目前评估咳嗽强度的方法主要有以下几种：

（三）对临床症状与结局的改变

有研究试图确定使用这些气道廓清技术是否可以改善患者氧合、呼吸力学、肺功能，并减少机械通气时间、ICU住院时间、再入院或急诊次数、感染频率，提高生活质量等。一项儿科受试者的回顾性队列研究评估了烧伤患者采用机械通气治疗时肝素和NAC的使用效果，结果表明，5000 U雾化肝素与3 ml 20% NAC交替使用，在最初的7 d内可减少小儿烧伤患者再次插管、呼吸机使用时间和死亡率。通过影像学变化也可判断治疗的效果，如气管镜吸痰治疗前后肺不张的改善情况（图1）。电阻抗断层成像（electrical impedance tomography，EIT）是以生物电阻为基础的功能成像技术，胸EIT借助微电压在胸内气体产生微电流，积分测算肺内气体随呼吸电阻值变化动态、立体成像，可以在气道廓清治疗过程中及前后比较治疗效果（图2）。

图1 胸部影像图　图a为左肺不张，图b为左肺复张

图2 电阻抗断层成像图　图a为左肺不张，图b为左肺复张

（四）安全性评价

许多关于气道廓清技术的研究质量较差，需要关注并解决常见的不良反应。如研究发现^[97]单次使用高渗盐水治疗肺囊性纤维化（多数研究使用3%）可诱发支气管痉挛，显著减少FEV1（>20%）和脉搏血氧饱和度，增加正常肺组织和肺部疾病患者的血管通透性、中性粒细胞黏附和腺体分泌（神经性炎症）。需要严密评估患者在治疗过程中是否出现恶心、呕吐、发烧、嗜睡、胸闷以及支气管痉挛等不良反应，并及时终止治疗。

推荐意见8：

机械通气患者PCF<60 L/min，神经肌肉疾病的机械通气患者PCF<160 L/min，提示患者咳嗽能力下降，预示可能撤机失败；FVC下降至1/3预计肺活量以下能敏感地提示咳嗽流速的下降；最大吸气压临界值为47 cmH₂O，最大呼气压临界值为40 cmH₂O可作为气道廓清障碍的指标，但需注意其个体差异很大。

六、气道廓清治疗流程

气道廓清主要包括患者评估、方案制定、方案执行和监测、回顾、记录4个步骤，每日应当对患者重新评估，以不断优化气道廓清方案（图3、图4）。患者评估需要包括患者基本病史、一般情况、功能评定（肺通气功能、咳嗽相关肌肉功能等）、需求评估（痰液黏度和量）和禁忌证评估等，机械通气患者还应当考虑患者呼吸支持水平、氧合情况、氧储备功能等。方案制定必须基于患者评估，同时建议包含痰液松动技术和咳嗽及相关技术以达到更好的痰液廓清效果，若痰液黏度较高，建议加强痰液水合或使用祛痰药物以促进痰液清除。

图3 气道廓清技术流程

图4 气道廓清药物流程

若患者气道廓清障碍合并肺不张，推荐有效气道廓清后给予肺扩张治疗（如激励性肺量计治疗法、间歇气道正压等）。重症患者若可以进行早期活动，推荐将气道廓清方案和早期活动结合以促进患者肺功能和呼吸肌肉功能恢复。

个别患者既往可能接受过有效的气道廓清治疗，推荐操作者在制定方案时优先考虑。

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