新冠肺炎导致的急性呼吸窘迫综合征治疗：与传统ARDS的不同

新型冠状病毒肺炎导致的急性呼吸窘迫综合

征治疗：与传统急性呼吸窘迫综合征的不同

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自2019年12月底，湖北省武汉市陆续检测出多例新型冠状病毒肺炎(COVID－19)患者以来，疫情逐渐蔓延到我国其他地区及境外。

目前，在我国COVID－19重型的发病率为14%左右，危重型病例占4.7%，而重型一旦进展至危重型，其病死率明显升高。

重型及危重型COVID－19引起ARDS是导致患者临床预后不良的主要因素，其病理生理学特点为肺损伤的不均一性、通气血流比失调和肺容积减少，临床表现为严重的低氧血症合并/不合并高碳酸血症，呼吸力学提示肺顺应性下降、气道平台压升高。

然而，COVID－19引起的ARDS与其他病因引起的ARDS在临床表现和治疗措施方面有相同的地方，但也有很大的区别。

1　原发病的治疗仍在探索

原发病的治疗是ARDS治疗的关键，这一点对于所有病因引起的ARDS都是一样的。

虽然诊疗指南推荐一些方案作为COVID－19抗病毒的临床治疗策略，但临床观察及干预的相关研究并未能明确证明这些治疗的有效性。

近期关于洛匹那韦/利托那韦联合标准治疗与单独标准治疗比较的研究意向性分析表明，洛匹那韦/利托那韦并未能改善重型患者临床症状及预后和降低COVID－19患者病毒RNA的载量；去除3例早期病死患者校正后的意向分析提示，洛匹那韦/利托那韦较单独标准治疗早1 d改善临床症状，但洛匹那韦/利托那韦临床应用中有腹泻、心律失常、肝功能异常等并发症。

一项单臂临床研究表明，羟氯喹联合阿奇霉素能够显著降低COVID－19患者病毒RNA的载量和临床症状，但仍需要前瞻性随机对照的研究证实。

目前还有瑞德西韦、瑞德西韦联合洛匹那韦/利托那韦和瑞德西韦联合氯喹等一些药物还在临床研究中，仍需要时间等待其结果。

因此，对于COVID－19引起ARDS的原发病治疗，仍是目前临床遇到的难点，也是与其他疾病导致ARDS治疗的最大不同。

2　无创通气辅助治疗：避免延误

无创通气辅助治疗对于轻中度ARDS治疗都有很大的优势，其主要病理生理学效应为提供呼气末正压(PEEP)、降低呼吸负荷和插管率等，其对于COVID－19引起的轻中度ARDS也有相同的效果。

然而，无创通气辅助治疗需要医护人员密切观察并进行相应调整，但在人力缺乏和患者集中的时候，可能会影响医护人员对插管时机的把握，以至于出现无创呼吸支持治疗失败和插管延迟，进而影响患者的临床预后。

因此，早期识别COVID－19导致的中重度ARDS，把握无创通气辅助治疗转为有创通气治疗的指征，主要包括：在给予无创通气辅助时，患者病情危重程度(简化急性生理评分Ⅱ>34分)、自主呼吸努力强度(潮气量>12 mL/kg)及氧合指数<150 mmHg，早期识别无创通气治疗不佳的患者，推进有创通气治疗的"关口前移"是改善COVID－19导致中重度ARDS临床预后的关键措施。

3　有创机械通气治疗：关注肺低可复张性

有创机械通气是中重度ARDS重要的呼吸支持手段。COVID－19与其他原发病导致的ARDS在病理和病理生理方面有差异，主要在于：

(1)COVID－19主要引起肺泡上皮及支气管黏膜上皮损伤，而肺外源性ARDS主要引起肺微血管内皮损伤，以肺微血管内皮通透性增加为主。

(2)COVID－19会影响通气血流比例，引起"沉默型低氧血症"，这与其他病因引起低氧血症是不同的。

(3)COVID－19往往从胸膜向中央浸润，这与其他的疾病也是不同的。

这些差异进而造成COVID－19导致的ARDS的临床表现与其他原发病导致的ARDS也不同，所以在临床上需要基于其差异而给予对应的治疗。

3.1　肺低可复张性

COVID－19导致的ARDS往往是低可复张性的，因为COVID－19引起的肺损伤是肺内因素引起的ARDS。

本团队在抗疫一线的临床经验和观察研究表明，COVID－19引起的ARDS大部分为低可复张性，对肺复张的反应较差，如果在临床上使用高PEEP，往往会导致气压伤，引起纵隔气肿和气胸的发生。

在临床由于常规CT、床旁肺阻抗等手段对COVID－19引起的ARDS患者实施较为困难，肺部超声、压力－容积曲线、复张/膨胀指数是床旁评估肺可复张性的常用方法。

3.2　顺应性导向的PEEP

基于低可复张的特点，COVID－19引起的ARDS在PEEP选择上与既往的ARDS也有差异。

临床上有多种选择PEEP的方法，如最佳氧合法、最佳顺应性法、PEEP/吸氧浓度分数(FiO₂)表格法、跨肺压法、肺阻抗法、牵张指数法及CT法等，由于新型冠状病毒的高传染性及物资缺乏，临床上使用CT法、跨肺压方法等往往受到限制。

本团队在抗疫一线的临床经验证实，与常规使用的最佳氧合法和PEEP/FiO₂表格法比较，在复张后，逐渐降低PEEP水平，分别在不同PEEP下测量呼吸系统顺应性，顺应性最高的PEEP为最佳PEEP，最佳顺应性法导向的PEEP滴定能够更好地进行肺保护，维持氧合并改善二氧化碳的清除情况，避免产生过高的平台压和驱动压。

实施最佳顺应性法导向的PEEP滴定主要原因还是与COVID－19引起的低可复张性ARDS是相关的。

3.3　早期积极实施俯卧位通气

对COVID－19引起的ARDS，俯卧位通气是一项非常重要的挽救性治疗措施。

对COVID－19所致的ARDS，在给予有创机械通气治疗后，若氧合及高碳酸血症不能纠正，且存在低可复张的情况下，俯卧位通气无疑有可能是COVID－19所致ARDS的有效治疗手段，其主要机制包括：改善低氧血症及高碳酸血症、复张塌陷肺组织、改善肺可复张性及改善右心功能。

COVID－19患者俯卧位通气指征应区别重型和危重型。

对重型患者，积极的俯卧位通气能延缓重型向危重型进展，重型患者俯卧位通气的时间尽可能长，但通气时间取决于患者的耐受程度。

危重型患者在积极行肺保护性通气后，低氧血症和/或高碳酸血症仍未改善，需积极行俯卧位通气治疗。

对实施体外膜肺氧合(ECMO)治疗的患者，亦应积极行俯卧位通气。

目前有循证医学证据表明，ECMO联合俯卧位通气治疗能改善重度ARDS患者的临床预后。

因此，针对COVID－19引起的ARDS，早期俯卧位通气能够遏制患者病情的进展并且改善重型患者的临床预后。

4　免疫功能的调理

COVID－19会影响患者的免疫功能，因此免疫功能的调理也是COVID－19临床治疗中需要关注的问题。

COVID－19重型患者一方面表现为C反应蛋白、铁蛋白和IL－6水平升高，出现高炎症反应；另一方面表现为淋巴细胞明显减少，病理结果也提示淋巴细胞的耗竭，出现免疫抑制。因此，调节高炎症反应和免疫抑制是免疫调理的重中之重。

针对高炎症反应的免疫调理治疗，目前临床应用较多的是糖皮质激素和正在临床研究中的托珠单抗。

糖皮质激素往往会抑制COVID－19患者的免疫功能，并且诱导淋巴细胞的凋亡，临床证实糖皮质激素的使用往往会延长COVID－19患者病毒清除时间，导致预后不良；托珠单抗在临床使用往往会导致IL－6水平明显升高，但是其临床疗效仍需要进一步证实。

针对免疫抑制的调理治疗方面，COVID－19重型患者淋巴细胞减少，且病死患者淋巴细胞数明显少于存活患者，临床常使用胸腺肽和丙种球蛋白进行相应治疗，但这2种药物的临床疗效仍需要进一步研究。

因此，对于COVID－19引起的免疫功能紊乱，仍需要进一步研究探明其发生机制和治疗靶点。

5　小结

综上所述，COVID－19导致的ARDS由于以肺泡病变和肺内源性病变为主、存在低可复张性等因素，与其他疾病导致的ARDS在病理生理学表现、临床特征、免疫功能变化等方面存在很大的差异，以其病理生理学变化为导向的无创通气"关口前移"、早期俯卧位通气治疗联合肺保护性通气是COVID－19导致ARDS的重要治疗措施。

引用：潘纯，谢剑锋，邱海波,等. 新型冠状病毒肺炎导致的急性呼吸窘迫综合征治疗：与传统急性呼吸窘迫综合征的不同. 中华烧伤杂志，2020，36(05):330-333. 

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