新型冠状病毒肺炎相关静脉血栓栓塞症防治建议+解读
新型冠状病毒肺炎是一种新型的呼吸道传染病。2019年12月以来，我国湖北省武汉市陆续发现了NCP患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也陆续发现了此类病例。在一线临床医师的实践中，发现将近20%的NCP患者会出现凝血功能异常，几乎所有的重型和危重型患者均存在凝血功能紊乱。重症感染或脓毒血症所导致的急性炎症反应可以通过多种途径影响凝血和纤溶系统，包括循环蛋白C和抗凝血酶-Ⅲ水平下降，纤溶酶原激活物抑制剂-1水平的上调等因素，最终导致凝血级联反应的活化和纤溶过程的抑制，从而促进血栓形成。部分NCP患者在疾病进展过程中病情突然恶化，D-二聚体显著升高，甚至出现猝死，对此尤其要关注是否存在深静脉血栓形成（DVT）脱落后发生肺血栓栓塞症（PTE）。建议在NCP的防控和救治过程中，应重视评估发生静脉血栓栓塞症（VTE）的风险，对高危者实施有效的预防，对突然出现氧合恶化、呼吸窘迫、血压下降等临床表现者更要警惕PTE的发生，及时给予相应治疗。
面对此次疫情，我们参考国家卫生健康委和世界卫生组织（WHO）的有关诊疗方案及临床指南，以及国内外已经发布的其他病毒感染相关指南以及循证医学证据，并结合既往国内外医院内VTE防治管理的循证医学证据及临床经验，组织国内循证医学、VTE防治领域、危重症医学领域的专家，并特别邀请部分在武汉防治前线的专家，共同撰写了本建议。
本建议适用于指导临床一线医护人员对NCP患者实施VTE的风险评估、预防和临床诊治，但并不能取代临床医务人员的判断。在对患者的诊疗中，感染的预防与控制至关重要，但针对并发症的预防和优化管理可以显著降低患者死亡的风险。
一、方法学
1．检索方法：
计算机检索PubMed、CBM、CNKI、万方数据库及指南相关网站，包括医脉通、NICE、NGC、SIGN、WHO和GIN等，搜集已发表的NCP、重症急性呼吸综合征（SARS）、中东呼吸综合征（MERS）、埃博拉以及寨卡五种传染病相关的临床实践指南。检索时限均从建库至2020年1月30日。中文检索词包括"冠状病毒"、"中东呼吸综合征"、"严重急性呼吸综合征"、"非典型肺炎"、"2019新型冠状病毒"、"武汉病毒"、"埃博拉"、"寨卡"、"指南"、"草案"和"共识"等，和VTE相关的中文检索词包括"静脉血栓栓塞症"、"深静脉血栓形成"、"肺栓塞"、"肺血栓栓塞症"。英文检索词包括："Coronavirus"、"Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus"、"MERS"、"SARS"、"2019-nCoV"、"Wuhan-Cov"、"Ebola Virus"、"Zika"、"Practice Guideline"、"Recommendation*"、"Statement*"、"Venous Thromboembolism"、"Deep Venous Thrombosis"、"Pulmonary Embolism"、"Pulmonary Thromboembolism"。同时，手工检索谷歌学术和期刊预印平台，包括MedRxiv（https://www.medrxiv.org）、SSRN（https://www.ssrn.com/index.cfm/en）、ChemRxiv（https://chemrxiv.org）、BioRxiv（https://www.biorxiv.org），进一步对未纳入NCP与VTE相关的实践指南进行补充检索。对无法获取全文的临床指南通过邮件联系官方或通信作者以获取全文。
2．注册：
本防治建议已在国际实践指南注册平台（International Practice Guidelines Registry Platform，http://www.guidelines-registry.org）进行了注册，注册号：IPGRP-2020CN009。
3．纳入和排除标准：
纳入标准：（1）与NCP、SARS、MERS、埃博拉以及寨卡五种传染病与VTE相关的实践指南；（2）以英文或中文发表；（3）公开发表在同行评审的期刊或网站上。排除标准：（1）指南的翻译、摘要；（2）无法获取全文的指南；（3）旧版本指南；（4）书目指南和指南计划书。
4．文献筛选和资料提取：
由2名研究人员（玉炫、罗旭飞）按照纳入排除标准使用Endnote X9文献管理软件独立进行文献筛选。筛选过程中两者进行阶段性交叉核对，若遇分歧，则第三位研究人员介入讨论解决。同时由3名研究人员（王静、张萌、甄凯元）按照预先设定的基本信息提取表两两独立进行资料提取及交叉核对，若遇分歧则讨论解决。提取信息包括：指南题目、指南领域、目标人群、发表年份、指南制订机构、国家等。
5．质量评价：
采用AGREE Ⅱ工具和RIGHT工具对纳入的相关指南进行方法学质量和报告质量的评价。
6．推荐意见分析：
分析纳入指南的推荐意见，针对VTE部分，进行专题讨论，重点关注推荐意见的方向、强度和证据质量的分级，为本指南推荐意见提供借鉴。
二、NCP患者的VTE风险评估
1．NCP临床分型：
根据国家卫生健康委第五版诊疗方案，其临床分型如下：（1）轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。（2）普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。（3）重型：具有下列任何一条：①呼吸窘迫，呼吸频率≥30次/min；②静息状态下，指氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300 mmHg。（4）危重型：符合以下情况之一者：①出现呼吸衰竭，且需要机械通气；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭需入住重症监护室（ICU）监护治疗。
2．VTE危险因素和风险评估：
从现有的调查结果发现大部分NCP患者都有发热，即使是普通型的NCP患者也可能会因为物理降温或药物的因素出现失水，后期合并胃肠道症状的较多，包括腹泻、纳差等，导致机体的非显性和显性失水严重，出现液体容量不足，血液浓缩等进一步增高血液黏稠度，是VTE的危险因素之一。
NCP患者可能存在其他多种VTE危险因素，重型患者，一旦合并其他感染（如细菌、真菌等）、卧床、肥胖等因素，尤其是在老年人及有基础疾病人群中，VTE的风险进一步增加；收住ICU的危重型患者由于低血压或休克、昏迷或镇静等因素可导致肢体静脉血液回流减慢，血流淤滞。
重型或危重型患者，由于大量炎症介质的释放、激素和免疫球蛋白的应用也会出现血液高凝；机械通气、中心静脉置管、手术等操作会导致血管内皮损伤。以上因素综合存在，可能导致DVT的发生，甚至有血栓脱落导致PTE的可能。
因此，所有NCP住院患者均应进行VTE风险评估，建议基于不同的临床情况进行VTE风险评估：（1）对于年龄≥40岁，卧床>3 d，确诊NCP同时合并下列疾病或危险因素之一，则认为是VTE高危患者：年龄≥75岁、急性感染性疾病（尤其是重症感染或脓毒症）、呼吸衰竭、心力衰竭（纽约心功能分级Ⅲ或Ⅳ级）、肥胖（体质指数≥30 kg/m2）、既往VTE病史、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性脑梗死、急性冠状动脉综合征、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病。（2）确诊NCP，收住内科的住院患者，建议采用Padua评分进行VTE风险评估，总分≥4分为VTE高危患者，<4分为VTE低危患者。（3）确诊NCP，如果面临外科手术或创伤，建议采取Caprini风险评估模型。（4）对于妊娠或产妇，如果出现NCP，同时合并以下危险因素：制动、VTE史、先兆子痫或胎儿宫内发育迟缓、易栓症、输血、产后感染、并发系统性红斑狼疮、心脏病和镰刀形红细胞贫血症等，提示患者存在较高的VTE风险；其他的风险因素包括：肥胖、多胎妊娠、产后出血等。
三、NCP患者的出血风险评估
出血相关危险因素包括以下几方面：
1．患者因素：
年龄≥85岁；凝血功能障碍；血小板<50×109/L等。
2．基础疾病：
（1）活动性出血，如未控制的消化道溃疡、出血性疾病等；（2）既往颅内出血史或其他大出血史；（3）未控制的高血压，收缩压>180 mmHg和（或）舒张压>110 mmHg；（4）可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中（3个月内），严重颅脑或急性脊髓损伤；（5）糖尿病；（6）恶性肿瘤；（7）严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。
3．合并用药：
正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。
4．侵入性操作：
接受手术、腰穿和硬膜外麻醉之前4 h和之后12 h以内等。
以上因素，符合一项，在进行预防时即应该充分考虑出血风险对预防策略、方案、药物使用的影响。
【推荐要点】关于VTE风险评估和出血风险评估：（1）所有的重型、危重型NCP患者，都具有VTE风险，都应该考虑针对不同情况进行VTE的预防；（2）对于轻型、普通型患者，如果合并内科疾病或外科情况，建议根据Padua或Caprini评估模型进行VTE风险评估，对于高危或中高危患者，如果没有禁忌证，应该考虑VTE的预防；（3）采取预防措施前应对患者进行全面评估，包括基础疾病、实验室检查、合并用药及侵入性操作的评估；（4）NCP患者治疗期间应动态评估VTE风险和出血风险。
四、重型和危重型NCP患者的VTE预防建议
NCP患者治疗期间，需要根据VTE风险评估与出血风险评估，结合患者临床情况制定适合的预防策略，并动态观察患者病情进展和变化。
1．重型和危重型NCP合并低出血风险患者的预防策略：
对于低出血风险的重型和危重型NCP患者，推荐首选低分子量肝素（LMWH）皮下注射进行预防，用药剂量需结合患者具体情况进行调整；因LMWH由肾脏清除，需注意监测患者肾功能，肾功能不全者慎用，若应用则需减量并监测血浆抗Ⅹa因子活性。对于严重肾功能不全患者，可以考虑试用普通肝素，一般情况下5 000 U，皮下注射，2次/d。临床上可根据患者的具体情况进行调整。对于收住ICU的危重型NCP患者，建议应用药物预防和（或）机械预防。对于已经应用体外膜式氧合（ECMO）支持的患者，如果已经肝素化，则不必应用额外的药物预防，以免增加出血的风险。
使用肝素类药物可能会引起肝素诱导的血小板减少症（HIT）。对于合并血小板减少或应用肝素期间出现HIT的患者，推荐应用其他抗凝药，如阿加曲班、比伐卢定、磺达肝癸钠、利伐沙班等。在VTE预防过程中注意观察抗凝药物使用后是否有出血或凝血功能异常，一旦出现可以先停药并做相应处理。并根据出血风险变化，动态调整预防手段。药物预防的时间应该贯穿于整个ICU收住期间，或直到危险因素去除。
2．重型和危重型NCP合并高出血风险患者的预防策略：
大多数重型和危重型NCP患者可能存在基础疾病、凝血功能障碍、使用激素等情况，从而导致出血风险增加，因此，需要积极纠治可能导致出血的因素，同时进行机械预防，比如间歇充气加压泵（IPC）、分级加压弹力袜（GCS）等。机械预防的时间应该贯穿于整个ICU收住期间，或直到危险因素去除。
重型和危重型NCP患者，如果出血风险高，可以考虑IPC，每日使用时间应该在18 h以上。如果有条件建议尽早使用，如果卧床超过72 h的患者使用IPC应慎重，可先做双下肢静脉超声排除DVT后再使用IPC，以避免新形成的DVT脱落而导致PTE的发生。下列患者不宜使用IPC：明确下肢DVT者；有外周动脉疾病者；下肢皮炎、坏疽和近期皮肤移植或对IPC材料过敏者；心力衰竭或肺水肿患者等。
需要培训医务人员如何正确使用IPC。培训内容应包括以下几个方面：确定可使用IPC的患者；告知患者IPC的使用方法；选择正确的压力腿套；穿戴腿套；监控IPC的使用，包括可能出现的并发症；告知工作人员应注意的技术问题等。
GCS对于绝对卧床的ICU患者预防价值有限，经常作为IPC的辅助手段。在高出血风险的患者中，推荐应使用IPC和（或）GCS联合使用。
使用GCS前，应由专业培训的医护人员对患者进行指导，避免GCS造成的不良反应。如发生不良反应，可考虑通过更换不同尺寸、材料、涂抹润肤剂、降低压缩程度来处理相应并发症。同时，对使用GCS的患者或家属应进行相关知识的教育，以确保规范应用GCS。
【推荐要点】重型或危重型NCP患者的预防策略：（1）重型或危重型NCP患者，如果合并高出血风险，建议使用IPC进行预防；若合并低出血风险，建议首选药物预防，如使用LMWH进行预防。（2）对于合并血小板减少或应用肝素期间出现HIT的患者，推荐应用非肝素类抗凝药，如阿加曲班、比伐卢定、磺达肝癸钠、利伐沙班等。
五、轻型和普通型NCP患者的VTE预防建议
【推荐要点】轻型、普通型NCP的预防策略：（1）对于隔离治疗的轻型、普通型NCP患者，尤其是对于有发热、合并胃肠道症状（如腹泻、纳差等）的患者，注意及时补充水分；（2）对于合并内科疾病或外科情况的轻型、普通型患者，根据Padua或Caprini评估模型评估为VTE高危或中高危患者，如果没有抗凝禁忌证，应该考虑药物预防，建议首选LMWH；（3）对于治愈出院的患者，如果出院时VTE的风险仍然存在，可以考虑院外继续预防；（4）疑似患者居家隔离期间，应避免久坐与脱水，鼓励积极活动，适当多饮水。
六、NCP患者合并VTE的识别与诊治
无论是普通型、重型、危重型NCP患者还是治愈出院的患者，都需要动态监测其病情变化。尤其是对于卧床>3 d的患者，如果出现双侧下肢的不对称疼痛、肿胀或不适，或中心静脉置管的患者出现置管侧肢体局部肿胀或浅表静脉充盈，需要警惕DVT的发生；如果出现用基础疾病（如NCP本身）难以解释的胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症、肺动脉高压或急性右心功能不全等，应该警惕PTE的发生。
1．D-二聚体的评价和疑诊DVT的处理策略：
对于NCP住院患者，如果有条件，应该监测D-二聚体或其他凝血指标的动态变化，肺炎早期D-二聚体的升高可能和炎症反应有关，急剧的突然升高，并伴有呼吸衰竭表现，往往提示急性炎症反应风暴及病情进展。随着感染的控制，D-二聚体将逐渐下降并恢复正常。
如果NCP控制稳定，而D-二聚体进行性升高，或者D-二聚体在恢复过程中又进行性升高，如果没有原发病进展的证据，应该考虑完善双下肢静脉超声明确是否合并下肢DVT，如果有上肢或上腔静脉置管，应该完善上肢静脉超声检查明确是否合并上肢DVT。
在危重症NCP救治过程中，少数患者会使用ECMO，适宜的抗凝强度和ECMO流量，对于DVT有一定的预防作用，在ECMO运行期间应该注意血栓和出血的平衡，并进行VTE的动态监测和管理。
2．疑诊PTE的处理策略和危重患者的救治：
临床高度怀疑PTE的患者，诊断应结合临床症状、实验室检查及床旁检查（下肢静脉加压超声及超声心动图）进行综合判断，如果床旁超声明确有下肢DVT或发现右心血栓的证据，则可以按照急性PTE进行治疗。如果无法明确，若防护条件允许，建议完善CT肺动脉造影（CTPA）明确是否合并PTE。考虑到NCP本身的传播风险和肺部病变可能导致假阳性等可能，不建议通过肺通气-灌注显像进行PTE的诊断。
具有VTE危险因素者，若出现PTE的症状或体征时，需要进入诊断流程，主要包括：疑诊、确诊、求因与危险分层，并根据危险分层制定相应的治疗策略，具体方案参见《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》与《中国血栓性疾病防治指南》。但是，考虑到NCP的传染性和其他特点，在进行PTE的识别和诊治时需要根据实际情况进行调整。如果病情重，或者由于条件所限不能做相关检查，临床评估没有抗凝禁忌证，建议尽早启动抗凝药物治疗。
在NCP诊治过程中，如果病情突然加重，出现血压下降或心搏骤停等提示高危PTE征象，如果不能用原发疾病解释，同时除外其他原因所导致的休克或心搏骤停，床旁超声心动图提示新发右心室负荷增加或肺动脉高压，可以在充分知情同意的情况下启动溶栓治疗或其他心肺支持治疗手段（如ECMO等）。
对于已经出院和住在隔离区域（如方舱医院等）的患者，当出现单侧或双侧下肢肿胀、疼痛、皮肤颜色变青紫、暗红，不明原因的胸闷、胸痛或呼吸困难时，需警惕VTE的发生。一旦发生不要惊慌，勿按摩患肢及大幅度活动，应尽快告知主管医师，进行评估并到就近医院就诊。
【推荐要点】NCP并发VTE的识别与诊治：（1）对于NCP，需要动态监测患者病情变化，如果出现相应症状，应警惕DVT或PTE的发生；（2）临床高度怀疑DVT或PTE，诊断应以床旁检查（下肢静脉加压超声及超声心动图）为主，若防护条件允许，建议行CTPA明确是否合并PTE；（3）如果病情重，或者由于条件所限不能做相关检查，临床没有抗凝禁忌证，建议尽早启动抗凝药物治疗；（4）如病情危重，出现血压下降或心搏骤停等提示高危PTE征象，如果除外其他原因所导致的休克或心搏骤停，结合床旁超声心动图表现，可以在充分知情同意的情况下启动溶栓治疗或其他心肺支持治疗手段。
七、结语
鉴于NCP病情的特殊性和复杂性，隔离、防护、救治成为目前一线临床医师面临的关键任务。随着时间的推移和临床经验的积累，对NCP的治疗会逐渐趋于成熟，但是，某些潜在的并发症可能会显著影响到患者的预后。对VTE的风险评估和预防在NCP的综合救治过程中尤为重要。部分患者病情变化迅速，VTE风险和出血风险亦随之变化，故而应动态评估，适时调整预防策略，减少VTE的发生，防止致死性PTE的发生，切实保障患者安全，促进患者早日康复。
希望本建议的发表，能够为NCP疫情防控贡献微薄的力量，为备受疾病困扰的NCP患者提供更好的医疗照护。由于时间仓促，错漏不足之处在所难免，希望大家批评指正。
最后，我们要向奋战在抗疫第一线的全体医务人员致以最崇高的敬意！
——《新型冠状病毒肺炎相关静脉血栓栓塞症防治建议(试行)》解读
新型冠状病毒肺炎的出现使得全球公共卫生机构处于高度戒备状态。目前世界卫生组织将新型冠状病毒肺炎命名为"COVID－19"，其传播性强，检测效果欠佳，暂无特效药及疫苗等问题使得对其防、控、治面临很大困难。有鉴于此，在常规治疗COVID－19的基础上，对于COVID－19并发症的防治也至关重要。随着COVID－19诊治患者的增加，一线临床医师在实践中发现部分COVID－19患者在常规抗感染等疾病治疗过程中病情会突然恶化，伴随凝血功能异常、D－二聚体显著升高，甚至出现猝死。这种明显不同于感染加重导致的疾病进展，提示我们要同时关注COVID－19患者是否存在深静脉血栓形成(DVT)脱落后发生肺血栓栓塞症(PTE)可能。考虑到目前COVID－19患者相关静脉血栓栓塞症(VTE)防治尚缺乏足够的临床证据和推荐意见，武汉等疫情严重地区很多医院更是已经打破常规科室界限统一接收(危)重症COVID－19患者，导致其中部分非呼吸专业科室医师对VTE认识严重不足，因此《新型冠状病毒肺炎静脉血栓栓塞症防治建议(试行)》的出台对于各科医师更好地学习、预防、识别VTE的发生指导意义重大。本建议由中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会、全国肺栓塞与肺血管病防治协作组、全国肺栓塞与深静脉血栓形成防治能力建设项目办公室委托组织国内循证医学、VTE防治领域、危重症医学领域的专家，并特别邀请部分在武汉防治前线的专家，共同撰写。
本建议仅推荐用于指导临床一线医护人员对COVID－19患者实施常规VTE的风险评估、预防和临床诊治，但鉴于COVID－19的复杂及严重性，并不能取代临床医务人员的直接病情判断，疑难病例建议相关科室多学科会诊后决策。本文将对建议中重点内容进行解读。
一、COVID－19患者的VTE风险评估
COVID－19患者在常规治疗基础上，重症、脱水、活动受限、有创操作等危险因素综合存在，导致COVID－19相关院内VTE发生比例增加。特别是活动减少导致DVT的比例增加，一方面使得很多患者出现单纯下肢肿痛，另一方面下肢血栓脱落占PTE栓子来源的75%～90%。因VTE发生率的增加使得临床上越来越多的医师观察到COVID－19住院患者在常规抗感染、支持治疗过程中病情会突然恶化甚至猝死。除了住院患者，还可能有部分患者因胸痛、单侧腿肿而至呼吸科、血管外科门诊就诊。因此针对COVID－19患者合并VTE的危险因素、风险评估及早期识别应该推广到院内所有相关科室，特别是重症、感染、呼吸科、血管外科等一些高危科室及接收(危)重症患者的科室。
(一)VTE危险因素识别
随着COVID－19疾病进展，导致血栓发生的Virchow三要素：高凝状态、血流淤滞、内皮损伤次第或同时出现，静脉血栓风险显著增加。文献显示高达20%的COVID－19患者会出现包括凝血酶原时间(PT)与活化部分凝血酶原时间(APTT)缩短等凝血功能异常，而重型和危重型患者更几乎都均存在凝血功能紊乱及D－二聚体的升高。原因可能为重症感染或脓毒血症所导致的急性炎症反应通过多种途径影响凝血和纤溶功能，凝血系统激活有利于限制细菌和病毒感染的传播，但是过度激活会导致血栓形成，炎症期间凝血级联反应的激活促进凝血化合物合成、降低抗凝化合物合成和纤溶抑制。组织因子表达增加导致外源性凝血通路激活，活化蛋白C下调和纤维蛋白溶解抑制的最终结果。因此，感染是VTE的独立危险因素，其中肺炎显著增加VTE风险。
1．血液高凝状态：
从现有的相关文献发现大部分患者伴有发热、失水，后期合并胃肠道症状的较多，容易出现液体容量不足，血液浓缩等进一步增高血液黏稠度，这正是VTE的危险因素之一。而重型或危重型患者由于大量炎症介质的释放、激素和免疫球蛋白的应用也会导致血液高凝状态。几乎所有重型和危重型患者都存在凝血功能紊乱，急性炎症反应通过多种途径促进凝血活化、抑制纤溶功能。
2．血流淤滞：
重型患者，一旦合并其他感染(如细菌、真菌等)、卧床、肥胖等因素，尤其是在老年人及有基础疾病者的人群中，VTE的风险进一步增加；轻症患者居家隔离、乏力、活动减少、久坐，收住ICU的危重型患者由于卧床、低血压或休克、昏迷或镇静、机械通气等因素可导致肢体静脉血液回流减慢，导致血流淤滞。参与抗疫的医务工作者及其他相关工作人员，因为长期穿着防护服，工作时间较长且饮水不便，也会增加VTE发生的风险。
3．血管内皮受损：
重症感染或脓毒血症所导致的急性炎症反应，反复输液、静脉留置针、机械通气、中心静脉置管、手术等操作等均可引起血管壁损伤。
(二)COVID－19患者VTE风险评估
本建议推荐对所有COVID－19住院患者均应基于不同的临床情况进行VTE风险评估。基于相似的VTE形成危险因素，COVID－19患者院内VTE风险评估也是采用Padua、Caprini评分，同时针对COVID－19患者特殊的临床特点对于高危风险人群进行了扩充，特别是强调了(危)重症患者的高危风险。确诊COVID－19、收住内科的住院患者，建议采用Padua评分进行VTE风险评估，总分≥4分为VTE高危患者，<4分为VTE低危患者。确诊COVID－19患者，如果面临外科手术或创伤，建议采取Caprini风险评估模型，总分≥5分为VTE高危患者，3～4分为中危患者，<3分为VTE低危患者。VTE风险评估首选电子表格评估，电子化使得评估率等各项指标易于统计且操作简单易行，部分医院因目前统一收治(危)重症患者，已无内外科患者之分，可考虑试行统一应用Caprini评分。风险评估等手段是为了降低VTE的发生，不应过多增加临床医师的负担，实际应用中各医院可根据自身情况及经验调整表格内容及评估方式。
二、COVID－19患者的出血风险评估
进行VTE风险评估的目的为对COVID－19血栓高危患者进行早期预防。早期预防以药物和(或)机械预防为主，预防方式的选择很大程度上取决于患者出血风险评估的结果。因此，至少中高危COVID－19患者应进行出血风险评估。若评估结果为有活动性出血或出血风险，暂不适宜选用药物预防，同时积极进行出血风险动态评估，一旦出血危险解除，则应早期调整相应预防措施。
建议要点解读：(1)COVID－19患者院内VTE风险评估在普通院内患者VTE危险因素的基础上，着重强调了急性感染性疾病(尤其是重症感染或脓毒症)、呼吸衰竭、心力衰竭等几类人群，这也是基于目前发表的COVID－19文献，文献数据均提示ICU及(危)重症患者VTE风险远高于普通患者。患者伴有危险因素越多，VTE发生风险越高。(2)对于轻型、普通型患者，如果合并内科疾病或外科情况，建议根据Padua或Caprini评估模型进行VTE风险评估，对于高危或中高危患者，进行出血风险评估后，如果没有禁忌证，建议尽早实施VTE预防。(3)采取预防措施前、后还应对患者进行基础疾病、实验室检查、合并用药及侵入性操作的全面动态评估。(4)妊娠及产妇会出现D－二聚体生理性升高，故评估时需注意，单纯D－二聚体升高不能作为孕产妇的VTE危险因素。
三、COVID－19患者的VTE预防建议
所有的重型、危重型COVID－19患者，都具有VTE风险，如果没有禁忌证，均应该考虑进行VTE的预防。COVID－19患者治疗期间，需要根据VTE风险评估与出血风险评估，结合患者临床情况制定适合的预防策略，并动态观察患者病情进展和变化。COVID－19患者建议在入院后、病情发生重大变化时(如插管)、转科、手术前后及出院前几个时间点进行风险评估，评估结果出现变化时应积极上调或下调预防措施。
多数轻型或普通型COVID－19患者肺炎预后良好。因此对于这些类型的肺炎患者，在一般支持治疗基础上，需特别注意避免不良事件发生导致的猝死。对于既往体健的轻型和普通型COVID－19患者，隔离、发热等特殊原因导致血栓风险增加，一般患者在隔离区域内多饮水，适当活动，床旁活动或指导患者在床上进行主动或被动活动，如踝泵运动等。合并内科疾病或外科情况COVID－19患者，根据VTE风险评估与出血风险评估，结合患者临床情况制定适合的预防策略。
从目前临床情况来看，无抗凝禁忌的COVID－19(危)重症患者已多开始使用药物预防VTE发生，根据临床医师实践经验，因药物预防VTE而引起COVID－19患者大出血发生率较低，当然这仅仅基于临床观察，因时间仓促，具体数据还需要我们更严密的研究来证明。部分(危)重症患者存在基础疾病、凝血功能障碍、使用激素等情况可能导致出血风险增加，因此需要积极纠正可能导致出血的因素，同时进行机械预防并贯穿于整个ICU收住期间，直到VTE危险因素去除，或出血风险去除后尽快改为药物治疗或药物联合机械预防。早期开始下肢机械加压对于预防DVT具有重要意义。机械预防首选间歇充气加压泵(IPC)，卧床超过72 h的患者可先做双下肢静脉超声排除静脉血栓后再使用IPC，以避免新形成的静脉血栓脱落而导致PTE的发生。分级加压弹力袜(GCS)对于绝对卧床的ICU患者预防价值有限，经常作为IPC的辅助手段或联合使用，出血风险降低后尽早改为药物预防或联合使用药物预防。
给患者进行机械预防前，医务人员应首先学会如何正确使用IPC、GCS，尽量避免机械预防造成的不良反应。针对部分医院机械预防IPC、GCS可能资源不足，可指导部分相对低危患者坚持踝泵运动，同时密切监测VTE风险及指标变化。早期活动对于预防DVT的发生效果显著。对于合并内科疾病或外科情况的轻型、普通型患者，根据Padua评分或Caprini风险评估模型评估为VTE高危或中高危患者，并进行相应预防直到危险因素去除。若有抗凝禁忌证或部分拒绝药物治疗的轻症患者，早期机械预防也可降低DVT发病率。
对于有VTE风险的妊娠女性，如果存在药物预防禁忌，建议使用机械预防。对于VTE风险高、产后VTE风险因素多的剖腹产后女性，建议应用药物预防和(或)机械预防，药物预防使用时间可延至妊娠后6周，或者直到VTE风险因素去除。低分子肝素不通过胎盘屏障，没有致畸性，较普通肝素生物利用度更好，半衰期长，安全性更高，所以妊娠期抗凝COVID－19患者首选低分子肝素，并根据孕初期体重调节剂量。不推荐静脉注射普通肝素，也不推荐维生素K拮抗剂及其他新型口服抗凝药物。
建议要点解读：(1)首选应对所有COVID－19患者加强VTE预防相关宣教，制动时尽早开始下肢主动或被动运动。尽早下地活动，发热患者避免脱水，同时避免出现医源性脱水，保证有效循环血量。(危)重症患者操作较多，应尽量轻柔、微创。对于隔离治疗的轻型、普通型COVID－19患者，注意及时补充水分，保证循环容量，早期活动。(2)重型或危重型COVID－19患者，都具有VTE风险，均应该考虑进行VTE的预防，若合并低出血风险，建议首选药物预防。如果合并高出血风险，则建议至少使用IPC进行预防或联合使用GCS。ECMO患者的抗凝和ECMO流量，对于DVT有一定的预防作用，在ECMO运行期间应该注意血栓和出血的平衡，并进行VTE的动态监测和管理。(3)对于合并内科疾病或外科情况的轻型、普通型患者，根据Padua或Caprini评估模型评估为VTE高危或中高危患者，如果没有抗凝禁忌证，应该考虑药物预防，直到危险因素解除。妊娠期患者如果存在药物预防禁忌，建议使用机械预防，如必须使用药物预防，建议使用低分子肝素抗凝，并根据孕初期体重调节剂量。
四、COVID－19患者合并VTE的识别与诊治
COVID－19患者发病住院期间需要动态监测其病情变化，尤其是对于卧床>3 d的患者，若出现下肢不对称肿痛等症状，特别是伴有D－二聚体急剧升高，需要警惕DVT的发生，必要时可请血管外科会诊协助诊断及治疗。对于COVID－19(危)重症患者，D－二聚体等凝血功能检查基本已常规进行，但是动态监测其变化常常被忽略，应该正确地识别D－二聚体动态升高的临床意义，并根据情况及时完善血管超声等辅助检查，将D－二聚体作为疑诊DVT的重要评估指导指标。
对于感染控制稳定的COVID－19住院患者，若病情突然加重并伴有凝血功能紊乱，应警惕PTE的发生，结合临床症状、实验室检查及床旁检查(下肢静脉超声及超声心动图)进行综合判断，并进入疑诊、确诊、求因与危险分层诊断流程[6,7]。基于COVID－19患者需隔离的特殊性，超声科医师如果穿戴防护服和护目镜，可能会漏诊部分小血栓，如果无法明确或存疑，建议在防护条件允许情况下完善肺动脉CT血管造影明确是否合并PTE，不推荐肺通气－灌注显像。具有VTE危险因素者，由于条件所限不能做相关检查但高度怀疑PTE时，或明确下肢DVT或发现右心血栓的证据，如果没有抗凝禁忌证，建议先行启动抗凝药物治疗，必要时可以请专科科室会诊协助，在充分知情同意的情况下启动溶栓治疗或其他心肺支持治疗手段(如ECMO等)。
对于已经出院或住在隔离区域(如方舱医院等)的轻症非住院患者，当出现单侧或双侧下肢肿胀、疼痛、皮肤颜色变青紫、暗红、胸闷、胸痛或呼吸困难时，需警惕VTE的发生。一旦发生勿按摩患肢及大幅度活动，应尽快告知主管医师，进行评估或到就近医院就诊。
五、结语
VTE作为COVID－19患者潜在的严重并发症，可能会显著影响到患者的死亡率及预后，做好VTE防治有利于降低COVID－19患者的死亡风险。院内VTE的可防、可治使得早期识别血栓危险因素及高危人群的治疗价值巨大。若预防失败，早识别、早治疗亦可极大程度降低致死性PE的发生。呼吸科对于PE的治疗，血管外科对于DVT的治疗使得两个科室多作为牵头科室来带动院内VTE防治项目的开展，两个科室应更多地担负起院内会诊的重任。而COVID－19患者的特殊性使得急诊科、感染科、ICU等高危科室甚至全院所有收治(危)重症COVID－19患者的科室，都需要更多的参与到VTE的早期防治。VTE作为COVID－19较为常见的并发症，起病急，死亡率高，因此对VTE的风险评估和预防在COVID－19的综合救治过程中尤为重要。
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