成人重症新型冠状病毒肺炎患者气道管理推荐意见

仅供参考，请与时俱进

2019年12月以来，湖北省武汉市发现新型冠状病毒肺炎病例。随着疫情的蔓延，我国其他地区以及境外也相继发现了此类病例。中国依照《中华人民共和国传染病防治法》已经将该病纳入乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施，国家卫生健康委也相继颁布了相关诊疗方案指导临床诊疗。从目前的疫情数据分析，重症和危重症患者占所有确诊病例的10%左右，经呼吸道飞沫传播和接触传播是其最主要的传播方式，气溶胶和消化道等传播途径尚待明确，目前已相继发生多起医务人员感染的事件。规范气道管理操作技术与流程对于预防交叉感染和医务人员感染至关重要。为此，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组和中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会组织奋战在武汉或当地抗击疫情第一线的专家，结合实际情况和文献依据，特制定本推荐意见，以规范对重症NCP患者的气道管理。

本推荐意见文献检索以Pubmed、Embase和Cochrane Central Register of controlled Trails（cENTRAL）databases数据库内容为基础，检索词为：airway management、oropharyngeal、oxygen therapy、high flow nasal cannula 、droplets、aerosols、non-invasive ventilation、artificial airway、endotracheal intubation、airborne infection、endotracheal suction、sputum collection、Airway humidification、Critical Illness、Invasive ventilator、 bronchoscopy、Severe Acute Respiratory Syndrome（SARS）、Middle East Respiratory Syndrome（MERS）、influenza、Adenoviridae。中文文献检索以中国生物医学文献数据库、维普中文生物医学期刊数据库、万方医学数据库和中国学术期刊网络出版总库这4个数据库收录文献为基础，检索词为：气道管理、医务人员、咽拭子、采样、氧疗、气溶胶、无创通气、人工气道、气管插管、院内感染、吸痰、痰标本、留取合格率、采集方法、气道湿化、雾化、重症患者、呼吸机回路、支气管镜、呼吸道传染病、严重急性呼吸综合征、中东呼吸综合征、流感、腺病毒，对于纳入的文献进一步追溯其参考文献。对上述检索结果进行人工核对，排除以下3项：（1）与检索内容无相关性；（2）动物实验研究；（3）研究对象未满18周岁的临床研究。

NCP作为一种新发呼吸道传染病，气道管理操作技术重点突出防控交叉感染和医务人员感染。本推荐意见文献总结主要来自流感、SARS、埃博拉出血热、MERS等呼吸道传染性疾病的气道管理研究证据以及所有在武汉抗疫一线中华医学会呼吸分会呼吸危重症医学学组专家的临床经验，突出减少气道管理过程中如何防范医务人员感染，以期对当前重症NCP患者气道管理提供参考性意见。

一、气道管理操作医务人员的分级防护

相较普通隔离病区，ICU患者气道开放程度高、气道操作频繁、形成的飞沫/气溶胶在空气单位体积中的密度更高。既往数据表明，ICU医护人员感染SARS相关冠状病毒的风险是普通病房的13倍。医护人员预防感染的基本医疗防护用品包括：口罩/呼吸器、护目镜、面屏、一次性防护服/隔离衣、手套等，应该根据病原体、暴露程度、暴露时间选择合适的防护用品进行分级防护。动力型空气净化装置能够完全隔绝外界空气，有效防止气溶胶中的病毒颗粒进入医护人员呼吸道^[4]。根据目前了解的新型冠状病毒传播途径，有经气溶胶或消化道等传播的可能，防渗透隔离衣可避免携带病原体的患者体液穿透防护污染工作人员。此外，医务人员在给患者进行有创治疗时戴双层手套可以减少经皮肤的职业暴露。

【推荐意见】

1．对NCP患者进行气道管理至少实施二级防护（表1）。

2．对于气管镜检查、气管插管、气管拔管这种可能产生大量气道分泌物、飞沫、气溶胶的操作，实施三级防护（表1）。

二、呼吸道标本的采集

对于NCP疑似患者，疾病早期无法通过临床表现与肺部影像学准确区分患者是否为新型冠状病毒感染还是其他常见呼吸道病毒感染。确诊需采集患者鼻咽或者口咽拭子、痰液、支气管分泌物、支气管肺泡灌洗液的样本并提取样本中核酸，实时荧光定量逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）检测新型冠状病毒核酸或者进行病毒基因测序，达到早期诊断，早期发现，早期治疗，早期隔离的疫情防控目的。新型冠状病毒传染性极强，呼吸道标本采集过程中既有普通病原体标本采集操作的共同之处，也有其作为甲类传染病防控的特殊之处。结合我国及国际上相关指南，对NCP呼吸道标本的采集推荐意见如下。

【推荐意见】

1．上呼吸道标本采集：建议采用由塑料杆与人造纤维（如聚酯纤维或涤纶）拭子头组成的拭子留取鼻咽、口咽拭子，不能采用含海藻酸钙的拭子头以及木质拭子，因为它们可能含有灭活某些病毒和抑制PCR检测的物质。（1）鼻咽拭子：头部后仰（约70°），用拭子棒估测耳根到鼻孔距离，自鼻孔垂直面部方向插入，深度达先前估计深度时，可有阻挡感稍停留（一般要求15～30 s），旋转拭子3周，必要时取材双侧鼻孔，换拭子棉棒再次采集；（2）口咽拭子：拭子头避开舌头，擦拭咽侧壁（扁桃体）及咽后壁部位，立即将拭子放入含采样液的无菌采样管中。

2．下呼吸道标本采集：（1）支气管肺泡灌洗液及支气管分泌物：收集2～3 ml液体至无菌、防漏、螺旋盖痰液收集杯或无菌干燥容器中。（2）深咳痰液：患者用无菌生理盐水漱口，然后将咳出的痰直接放入无菌、防漏、螺帽式痰液收集杯或无菌干燥容器中。

3．每个病例须采集急性期呼吸道标本（包括上呼吸道标本和下呼吸道标本）；重症病例优先采集下呼吸道标本（如支气管分泌物或支气管肺泡灌洗液等）。

4．标本保存与送检：标本采集后应放于冰上尽快送检；室温保存≤30 min，4 ℃保存≤4 h，>4 h需－70 ℃保存。标本密封后放置装有干冰的专用传染性病毒专用标本转运箱由专人进行转运，且需保证标本在送至检测单位时仍有干冰覆盖（防止RNA病毒的降解）。

三、常规氧疗方式的选择：鼻导管给氧或经鼻高流量氧疗时如何减少气溶胶扩散？

重症NCP患者应该根据患者缺氧程度个体化选择呼吸支持技术。对于轻中度缺氧的NCP患者，可以首选鼻导管、面罩、经鼻高流量氧疗、无创通气进行呼吸支持，中重度缺氧可选择无创通气、有创机械通气、体外膜式氧合（ECMO）。呼吸道病毒感染患者，不断以飞沫和气溶胶的形式向周围环境扩散病毒。鼻导管氧疗与经鼻高流量氧疗是一种开放式的给氧方式，且氧气在加湿过程中产生大量适宜病毒附着的气溶胶，加之高速的氧气流冲刷，促进含病毒的气溶胶在环境中播散，增加医务人员感染的风险。流感患者正确佩戴外科口罩或者N95口罩能够显著减轻咳嗽、呼吸时含病毒的气溶胶播散。有研究者以N95口罩和鼻导管结合，设计新型氧疗面罩，能有效减少气溶胶的扩散；带细菌和病毒过滤器的气密面罩、密封的空气帐篷也认为能有效减少气溶胶的扩散。气溶胶的播散距离与氧流量大小密切相关，在模拟人研究上发现：鼻导管氧流量从1 L/min增至5 L/min时，气溶胶播散距离从0.66 m增至1 m^[，一项使用开放式简易面罩给氧的研究显示：当给氧流量从4 L/min增至10 L/min时，从面罩边缘产生的喷气射流从0.2 m增至0.4 m，且咳嗽时气道内气流加速，气溶胶扩散更远。

【推荐意见】

1．对于轻中度缺氧（氧合指数>150 mmHg）的NCP患者，建议选择鼻导管、面罩、经鼻高流量氧疗、无创通气。

2．鼻导管给氧或经鼻高流量氧疗，可以在鼻导管外面戴一层外科口罩或面罩，减少病毒气溶胶的扩散（图1）；有条件选择气密面罩或加用空气帐篷。

四、无创通气时如何减少气溶胶的播散

无创通气可改善急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者肺内通气-灌注不匹配或分流，因而可减少呼吸衰竭患者的气管插管率，是一种介于普通氧疗和有创机械通气之间的较为理想的严重急性呼吸道感染（SARI）患者呼吸支持方式。指南推荐对于经过严格选择的早期轻度低氧性呼吸衰竭的SARI患者，可以短时间试用无创通气。然而，基于SARS，H1N1的多项研究表明无创通气在使用过程中可能导致气溶胶播散，从而增加感染风险。来自欧洲呼吸学会/欧洲重症监护学会（ERS/ESICM）、世界卫生组织（WHO）、英国国家卫生局、中国香港胸肺基金会和美国呼吸治疗协会（AARC）的指南认为，在呼吸道传染病大流行期间，无创通气仍然是一种高风险操作，需要严格的感染控制措施。但许多在武汉一线呼吸危重症专家的经验表明：许多重症NCP患者经过无创通气治疗可以有效改善轻中度缺氧。

研究显示气溶胶播散的距离随着无创通气吸气压力的增高而扩大，当吸气压从10 cmH₂O增至18 cmH₂O时，在垂直于模拟人头部的正中矢状面方向上，通过ComfortFull2面罩的呼出气雾从0.65 m增至0.85 m，而当更换面罩增加漏气量后给予10 cmH₂O的吸气压时，呼出气雾沿正中矢状面向床端扩散到0.95 m。在呼吸机选择方面，应优先使用双臂回路并可在呼气阀前增加病毒/细菌过滤器的机器，可减少被污染的呼出飞沫通过呼气孔喷射播散。在面罩选择方面，采用无呼气孔面罩和放置在面罩与呼气阀之间的病毒/细菌过滤器可显著减少呼出气溶胶的散播。在轻度肺损伤的模型中，通过头盔进行无创通气时，呼出气雾通过头盔的颈部接口泄漏，保持呼气压为10 cmH₂O，当吸气压从12 cmH₂O增至20 cmH₂O时，径向距离由0.15 m增至0.23 m，而使用全脸面罩时，从呼气孔泄漏的呼出气雾径向距离由0.618 m增至0.812 m。

【推荐意见】

1．无创通气可以作为轻中度缺氧重症NCP患者的一线治疗。

2．接触无创通气的NCP患者需要严格佩戴个人防护设备，尽量在负压单间病房进行治疗，并减少医护人员的出入，严格监测医护人员的感染症状和体征。

3．尽量采用双臂回路呼吸机并增加病毒/细菌过滤器，建议采用一次性管路，管路和过滤器均按医疗废物处理。

4．参数设置方面选用较低的吸气压力，根据呼吸频率和动脉血气调整。

5．连接方式首选头盔，次之可采用全脸罩或密闭性好的面罩，避免使用鼻罩。通过放置在面罩与漏气阀之间的病毒/细菌过滤器连接患者。上机顺序建议先戴好面罩，再开机；摘下面罩前先停呼吸机。

五、人工气道建立的指征与种类选择

【推荐意见】

1．人工气道的建立首选经口气管插管，尽量避免气管切开。

2．建议应用电子喉镜或纤维支气管镜引导下插管，优先推荐带显示屏幕的电子支气管镜。

3．插管后病房应及时通风。

六、气管插管操作时医院感染防控措施

【推荐意见】

1．气管插管时应按三级防护标准佩戴个人防护装置，尽量在负压病房内操作，有条件可使用动力型空气净化器。

2．主张在充分镇静镇痛的前提下实施快速气管插管，减少患者呛咳和飞沫扩散。

七、人工气道的吸痰操作

【推荐意见】

1．结合患者临床表现按需吸痰，建议首选密闭式吸痰方式，吸痰前可给予2 min纯氧预吸氧。

2．采取浅吸痰方式进行操作，每次吸痰应<15s。

3．不建议常规床旁气管镜吸痰，如需必要，需使用三通接头连接呼吸回路。

八、气道湿化治疗

【推荐意见】

1．增加湿度可使病毒感染率下降，因此NCP患者机械通气时推荐进行吸入气湿化。

2．无创通气时不建议使用湿热交换器进行气道湿化。

3．对于NCP患者有创机械通气如需要实行肺保护通气策略，建议使用主动加热湿化器进行气道湿化；并建议使用一次性自动加水式加热湿化罐及双回路带加热导丝呼吸机环路。

4．为减少感染性气溶胶的播散不推荐开放性雾化湿化。

九、雾化治疗

【推荐意见】

1．对于疑似或确诊NCP患者实施雾化治疗是一项高风险操作，需要严格佩戴个人防护设备。

2．应尽量避免使用SVN雾化治疗，可以使用DPI或者MDI+储雾罐，储物罐注意单人使用。

3．如需使用SVN时，首选咬嘴接口；对于机械通气的患者则建议首选振动筛孔雾化器，使用带雾化功能的呼吸机，呼气端加用过滤器。

4．雾化器及连接装置要求单人使用，按医疗废物处理。

十、有创呼吸机回路的管理

【推荐意见】

1．尽量选择一次性呼吸机回路；分别在呼吸机的吸气端和呼气端分别安装一个细菌/病毒过滤器；尽可能使用具有伺服加热功能的呼吸机回路；湿化装置建议使用主动加热湿化器，避免人工鼻的使用。

2．使用中尽量避免断开呼吸机回路，使用自动加水湿化罐，及时处理冷凝水，冷凝水按医疗废物处理。

3．呼吸机表面可予以75%乙醇日常擦拭消毒，一次性管路按感染性医疗废物处理。

十一、床旁支气管镜诊疗的应用指征及注意事项

因支气管镜检查操作过程中可产生大量飞沫或气溶胶，可造成环境、设备和操作者的污染，具有极高的感染风险，如有可能尽量避免支气管镜操作。

若以下等情况存在时，可考虑进行内镜干预：（1）常规治疗疗效不佳，疑合并其他病原体感染，需精准治疗；（2）因病毒感染容易造成气道黏膜损害致分泌物多，有明显肺不张或气道阻塞症状、体征或影像学表现；（3）呼吸机治疗出现峰压明显升高，潮气量下降，氧合不良，经常规解痉吸痰治疗不能缓解等。

操作场所尽可能在负压病房内床旁进行，并根据传染病的要求及时消毒室间和设备。操作相关医务人员一律需三级防护，严格执行手卫生。尽量避免直接面对患者和太靠近患者。操作时采用静脉麻醉、建立人工气道（喉罩或气管插管），操作过程中尽量减少支气管镜反复退出气管导管。已建立人工气道、机械通气的重症患者支气管镜检查时需要加强麻醉镇静，呼吸机氧浓度调至100%，尽量减少操作时间。所使用的麻醉机或呼吸机机械通气时需要连接过滤器。所采集的标本需严格按照传染标本防污染流程送至专门（特殊要求）的检验室，进行后续的标本处理，需应用专用运输箱及运输罐进行转运。

【推荐意见】

1．确诊或疑似NCP患者不推荐常规进行支气管镜操作。

2．如需操作，建议严格掌握适应证，必须使用三通接头避免操作中断开呼吸机回路。

3．操作场所建议：有条件者，推荐在患者所在负压病房床旁进行。操作过程中操作者应采用三级防护措施，予以麻醉镇静、建立人工气道，缩短操作时间。呼吸机辅助通气和支气管镜操作时应尽可能减少气溶胶播散造成环境和人员污染。

十二、结语

气道管理是重症NCP呼吸支持中的关键问题。我们结合国内外有关呼吸道传染病气道管理的研究和本次在武汉一线专家的意见编写重症NCP气道管理推荐意见，供广大抗疫医师在对重症NCP患者气道管理的同时如何有效保护自己提供参考。

在此，我们向奋战在抗疫一线的全体医务人员致以最崇高的敬意！

引用: 中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组, 中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会. 成人重症新型冠状病毒肺炎患者气道管理推荐意见（试行） [J] . 中华医学杂志,2020,100 (10): 729-737.

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