新冠肺炎危重患者院内静脉血栓栓塞症防控的同质化管理

新型冠状病毒肺炎危重患者院内静脉血栓栓塞症防控的同质化管理

摘要

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）在全国各地均有发现。在积极治疗COVID-19的同时，不能忽略其他并发症的预防和治疗。对于重症或危急重症患者，往往存在卧床、并发心肺疾病、呼吸机使用、激素治疗等静脉血栓栓塞症（VTE）高危因素。应该对此类患者重视VTE的早期预防，对参与救治的各医疗团队也应当提倡进行院内VTE同质化的防控管理，降低其VTE的发生率，对此笔者提出了一些建议和观点。

静脉血栓栓塞症（VTE），包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）已成为院内非预期死亡的主要原因。住院患者均存在不同程度的VTE发生风险，但其预防率较低。2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情开始在全球蔓延，我国各地区也相继发现了此类病例。目前国内的COVID-19患者，特别是重型/危重型患者，如果得不到VTE相关的有效评估和预防，有增加PE发生导致猝死的风险。针对COVID-19重型/危重型患者可能存在的VTE防治问题，笔者从以下几个方面浅谈几点思考和建议。

一、客观条件限制了VTE的有效防治

目前各地的医护人员在积极治疗COVID-19的同时，由于客观条件可能会部分限制VTE的评估及预防：短时间内难以完成VTE三级防控体系制度的完整建设；各地医院支援队伍在不同医院、同医院不同楼层的情况下工作，各专业医生分布不同，对VTE的认知是不一样的，缺乏专业知识的认识；一些物资基础包括D-二聚体检测（部分病区）、空气压力泵、血管超声多普勒、各种抗凝药物等的缺乏。

二、COVID-19重型/危重型患者是VTE发生的高危患者

我们分析目前临床上使用的VTE风险评估表，包括Caprini评估量表、Padua评估量表、国际医疗预防注册中心静脉血栓栓塞症（International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism，IMPROVE）评分、D-二聚体检测等，发现COVID-19重型/危重型患者存在大量VTE的危险因素，如长时间卧床、活动受限、高龄、肺部疾病、机械通气、激素治疗、低氧状态、循环容量不够等，此外也不排除部分患者存在肿瘤等基础疾病，进一步增加其风险。张胜利等应用Caprini评估量表对326例ICU患者进行VTE风险评估发现，平均得分（9.3±2.3）分，其中高危组、极高危组占82.21%。一篇涉及41例COVID-19患者的研究报告ICU入住率为32%，平均入住时间10.5 d，接受机械通气时间10.5 d，D-二聚体水平明显高于非ICU患者。另一项138例的单中心研究报告ICU入住率26%，ICU患者较非ICU患者年龄更大（66岁比51岁），D-二聚体水平更高，47.2%的ICU患者接受机械通气，45%的患者使用激素治疗。这些报告均提示COVID-19重型/危重型患者暴露在多种VTE风险下，且这些相关风险因素不能得到有效根除，同时D-二聚体水平明显升高，迫切需要进一步采取规范有效的预防措施。

同时，入住ICU的患者多数并发有心力衰竭、感染、糖尿病等，也增加了患VTE的风险。IMPROVE研究发现VTE患者中32%有感染，19%有呼吸衰竭，11%有充血性心力衰竭。呼吸道疾病患者由于制动、支气管超级感染、静脉淤滞和右心室衰竭等因素，有可能发生VTE；心功能不全的患者血流量减少、血流不畅、收缩能力受损、血浆和血液黏度增加、血小板和凝血系统的激活，增加了血栓形成的风险；急性传染病患者因活跃的炎症反应、长时间的免疫缺陷导致静脉淤滞，甚至影响心肺功能，因此影响血流和凝血功能导致血栓形成。国际脉管学联合会建议临床医生对传染病患者进行VTE预防。

COVID-19重型/危重型患者不仅面临自身疾病所带来的VTE发生风险，还面临并发症进一步增加VTE发生的风险。COVID-19重型/危重型患者受病情影响，往往导致以上各种评估工具使用受限，不能及时对其进行全面的VTE风险评估。COVID-19重型/危重型患者除自身重症肺炎的疾病特点外，多为高龄患者，常合并其他基础疾病，入院后往往需要接受呼吸机辅助通气、激素治疗、静脉置管等，并需要卧床休息。根据上述评估工具可以预估绝大部分COVID-19重型/危重型患者均属于VTE发生的高危组。在客观条件不能完善量表评估，或难以完善D-二聚体、静脉超声等相关检查的情况下，可简化评估流程，将所有COVID-19重型/危重型患者直接纳入VTE高危组进行统一管理。

三、推荐基础预防联合药物预防

目前对于VTE的预防措施主要包括基础预防、机械预防、药物预防。基础预防包括加强患者健康教育、鼓励患者早期下床活动、避免脱水、做踝泵运动等。机械预防措施包括间歇充气加压泵（intermittent pneumatic compression，IPC）、梯度压力弹力袜（graduate compression stockings，GCS）和足底静脉泵等。药物预防措施包括低剂量普通肝素（LDUH）、低分子肝素、Ⅹa因子抑制剂及维生素K拮抗剂等多种抗凝药物。

在目前COVID-19疫情情况下，针对重型/危重型患者面临的VTE高风险预防，我们建议给予基础预防联合固定剂量的药物预防，不建议统一的机械预防。考虑到目前疫情及院内感染预防要求，以及需对医护人员进行操作训练，对使用后的机械进行消毒等情况，为尽量降低交叉感染的概率、减轻医护人员的工作负担，不适宜采用IPC方式预防；而GCS虽可在一定程度降低VTE的相对风险，但存在穿戴复杂、患者舒适度差、卧床活动受限患者不能自行穿戴、不利于观察下肢肿胀等情况，所以也不建议采用。根据既往文献研究及笔者经验，固定剂量的抗凝药物不仅可达到理想的VTE预防效率，且并不明显增加患者的出血风险。因此，在目前需要争分夺秒治疗危重患者的情况下，建议给予COVID-19重型/危重型患者基础预防联合固定剂量的抗凝药物预防VTE发生。

四、同质化管理预防建议

在目前疫情情况下，一线医务人员首先应当提高认识，重视对VTE的防治；做到信息共享，由相关医疗团队负责人、呼吸内科、血管外科等相关专业医生承担VTE风险评估工作，简化评估流程，指导或帮助急诊科、重症医学科等其他专业科室医务人员开展相关工作，包括评估、预防方案的制定，可采取电话、微信、电脑等移动信息手段开展工作。同时还可以通过各医疗队、各楼层沟通协商，选择固定的一名或几名呼吸内科或其他专业医护人员承担本病区（楼层）的VTE防治工作。如一线医生受客观条件所限难以严格按照VTE相关指南进行操作，应尽量做到统一认识、因地制宜、资源共享、有的放矢。

以下是笔者对同质化管理的具体建议：（1）由各医疗队负责人、呼吸内科、血管外科等相关专业医生承担VTE风险评估工作，简化评估流程，指导或帮助急诊科、重症医学科、全科医学等其他专业科室人员开展VTE预防相关工作；（2）将COVID-19重型/危重型患者统一纳为VTE高危组，进行统一同质化管理及预防；（3）统一对COVID-19患者及家属进行入院VTE预防健康教育，鼓励并指导患者下床活动或床上活动，如双下肢功能锻炼、扩胸运动、股四头肌舒缩运动、踝泵运动、抬臀运动等；（4）不建议采用IPC、GCS等机械预防措施；（5）建议固定剂量抗凝药物：依诺肝素40 mg，1次/d；或达肝素钠5000U，1次/d；或磺达肝癸钠2.5 mg，1次/d；可根据患者肾功能、血小板等情况灵活选择药物；（6）因LDUH半衰期短，使用中需密切监测凝血功能，可能会加重医护人员工作及管理负担；维生素K拮抗剂（华法林）及新型口服抗凝药因缺乏临床预防经验，且《中国血栓性疾病防治指南》未推荐其用于危重患者的VTE预防，故不予建议。

总之，COVID-19重型/危重型患者作为一个特殊群体较普通住院患者合并更多的VTE危险因素，从而具有更高的VTE发病率及病死率。国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第二版）》也对危重患者的VTE防治进行强调。因此，将COVID-19重型/危重型患者统一纳为VTE高危组进行预防是必要的。我们提出对COVID-19重型/危重型患者进行简化评估流程、统一纳为VTE高危组管理、统一采用基础预防联合药物方案预防VTE等同质化管理措施，目的在于呼吁加强对VTE的重视和有效防控，提高COVID-19救治的成功率，应"事无巨细"地关注危及患者生命安全的每一个环节，这也是撰写这篇文章的初衷。

引用: 蒋岚杉, 王雪钢, 王成, 等.  新型冠状病毒肺炎危重患者院内静脉血栓栓塞症防控的同质化管理 [J] . 中华血管外科杂志,2020,05 (01): 14-16.

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