肾脏病临床使用新冠肺炎防治药物的药学建议（临床版）

肾内科临床使用新冠防治药物的药学建议（临床版）

一、 肾病患者发热症状如何合理用药

新冠病毒引起的发热与其他病毒感染相似，一般会伴有全身肌肉酸痛、食欲不振等

。发热后首选物理降温方式，如效果不好，可选择退热药，有助于改善上述症状。

常用的退热药包括对乙酰氨基酚和布洛芬，都是比较安全的非处方药（OTC）。

1、肾功能良好的患者

这部分患者的肾功能是正常的，通常只有尿蛋白、潜血和水肿。

根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》推荐的中成药对症处理[1] 。

例如：临床表现乏力伴胃肠不适，推荐藿香正气胶囊（丸、水、口服液）；临床表现乏力伴发热，推荐金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、疏风解毒胶囊（颗粒）。

常用的退热药包括对乙酰氨基酚和布洛芬均可选择，这两种退热药一般都是缓释片或缓释胶囊的形式，给药间隔较长，服药方便。剂量按照说明书推荐的常用剂量。

例如对乙酰氨基酚缓释片（0.65g/片）（OTC）用法用量[2] ：口服，成年人一次 1～2 片，12～18 岁儿童一次 1 片，若持续发热或疼痛，每 8 小时一次，24 小时不超过3 次。日剂量不宜超过 2 克。

需要注意的是，定期监测肾功能相关指标。

同时市场上有一些复方感冒药中含有对乙酰氨基酚（如白加黑、康泰克等），应避免与退烧药同服。

肾科患者因使用激素等原因伴有胃溃疡、胃出血病史，发热时建议服用对乙酰氨基酚对症处理，相比于布洛芬对胃肠道的刺激，对乙酰氨基酚发生胃溃疡和胃出血比例较低。

例如布洛芬缓释胶囊用法用量[3] ：口服。成人，一次 1 粒（0.3 克），一日 2 次（早晚各一次）。小剂量布洛芬（每日≤1.2 克），不会增加心肌梗塞风险，在采用高剂量和延长治疗时，应警惕可能增加这种风险。

服用注意：最好在餐中或餐后服用。

必须整粒吞服，不得打开或溶解后服用。

另外，有溃疡病史者使用布洛芬，宜严密观察或加用抗酸药。

布洛芬禁忌证[3] ：

①活动期消化道溃疡患者禁用；

②对本药物过敏者，因服用阿司匹林和其他非类固醇类抗炎药诱发哮喘、鼻炎或荨麻疹的患者禁用；

③对其他非甾体类抗炎药过敏者禁用；

④孕妇及哺乳期妇女禁用；

⑤对阿司匹林过敏的哮喘患者禁用。

2、肾功能不全的患者

肾功能不全(renal insufficiency)是由多种原因引起的，肾小球严重破坏，使身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症候群。

分为急性肾功能不全和慢性肾功能不全。

肾功能不全分级根据 chronic kidney disease（CKD）来分，分为 CKD1-5 期，具体的分期如下：

1 期 GFR 正常或升高，伴肾脏损害，GFR >90；

2 期 轻度 GFR 下降，伴肾脏损害，GFR 60～89；

3 期 中度 GFR下降，GFR 30～59；

4 期 重度 GFR 下降，GFR 15～29；

5 期 肾衰竭，GFR＜15 或透析。

肾功能受到不同程度的损害，指的是血肌酐 600μmoI/L 以下的肾病患者，这部分患者除了尿蛋白、潜血之外，常常会伴有高血压、心衰、氮质血症等，并且神经系统、消化系统、内分泌系统等也受到了一定程度的损伤。

这类患者对乙酰氨基酚的安全性优于布洛芬，可以优先选择对乙酰氨基酚。

肾功能损害患者中，应按照下列方案对每次给药之间的最短的时间间隔进行调整[4] [5] [6] ：肌酐清除率为10-50ml/min,给药间隔是6小时，肌酐清除率小于10ml/min,给药间隔是 8 小时。

根据上述要求，肾功能不全的患者对乙酰氨基酚一日剂量不宜超过 2 克。

即对乙酰氨基酚缓释片（0.65g/片）（OTC）用法用量为口服，成年人一次1 片，若持续发热或疼痛，每 8 小时一次，24 小时不超过 3 次。

3、对于维持血液透析或腹膜透析的患者

根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》[1] 推荐的中成药对症处理或选用常用的退热药包括对乙酰氨基酚和布洛芬均可，剂量按照血液透析模式推荐的剂量。

值得注意的是：关于对乙酰氨基酚可经血液透析清除，但不经腹膜透析清除，透析时的剂量不同的文献有不同的推荐：例如上述“肾衰竭及透析患者用药剂量表”[7] [8] 不论是血液透析 HD、持续不卧床腹膜透析 CAPD、连续肾脏替代治疗 CRRT，均不主张透析后补充。

卫生部合理用药专家委员会组织编写《中国医师药师临床用过药指南第二版》（重庆出版社 2014 年 7 月）推荐[4] ：血液透析后应补给维持剂量，腹膜透析后不必补给维持剂量。

4、教育并指导患者：

（1）发热可能会持续 2~3 日，这期间如果给予退热药 4h 内体温明显下降，或者虽然反复发热但体温最高峰有所下降，都说明发热是可控且有好转趋势的。如果出现持续高热的情况则需要警惕，及时就诊。

（2）透析患者：正确把握恰当的饮水量。因为透析病人的肾脏功能有一定异常，可能出现少尿、无尿症状，此时喝过多水，可能会加重心脏、肾脏负担，导致水肿、高血压、心力衰竭、脑水肿等。

5、肝功能损害患者[[5][6] ：

必须减少剂量或延长给药间隔，在以下情况下，对乙酰氨基酚每日最大的剂量不应超过 60mg/kg/天（不超过 2 克/天）。

●体重不到 50kg 的成年人

●慢性或代偿性活动性肝病，尤其是轻度至中度肝功能不全

●吉尔伯特综合征（家族性高胆红素血症）

●慢性酒精中毒

●慢性营养不良（较低的肝脏谷胱苷肽储备

●脱水

6、吞咽困难的患者不适合缓释剂型的：需要选择可以碾碎的片剂或口服液。

二 、 肾病患者新冠轻症感染出现咽干咽痛 、 恶心呕吐、咳嗽咳痰等症状时选择对症药物时需要注意的问题

对于感染新冠后出现咽干咽痛、恶心呕吐、咳嗽咳痰等症状可以选用下表中国家卫健委推荐的药品[1] 。

这些药物与免疫抑制剂未见明显相互作用。

其中止咳药右美沙芬肾功能不全患者慎用，所以肾病患者建议止咳化痰药尽量选择安全性相对更好的溴己新、氨溴索等。

指南推荐咳嗽咳痰的常用药物如溴己新、氨溴索、愈创甘油醚、乙酰半胱氨酸等；干咳无痰的常用药如福尔可定、右美沙芬等；尚未见报道这些药物与肾病患者常用的免疫抑制剂之间存在相互作用，有上述症状时可考虑对症治疗。

福尔可定剂量有福尔可定片、口服溶液、糖浆剂等。

肾病患者选用尽可能简单，能用单方，不选复方。

使用复方制剂药物时需要尤其注意，避免相同成分重复应用导致药物过量。

若是选用复方的，一定要仔细看组分，避免重复用药。

例如复方福尔可定糖浆[9] 100ml:福尔可定 0.1g,盐酸麻黄碱 0.2g,愈创木酚甘油醚 0.25g，复方福尔可定口服溶液[10] 每支 10ml 含:福尔可定 10mg,盐酸伪麻黄碱 30mg,马来酸氯苯那敏4mg，与感冒药组分类似且重叠。

右美沙芬单方或含氢溴酸右美沙芬的感冒药复方制剂，品种非常多，国家批文 100 条，剂型有普通片剂、缓释片、糖浆剂、颗粒剂、口服溶液剂。

三、 如果患者没有发热，但出现鼻塞流涕时， 临床使用需要注意 事项

指南推荐[[1] 的流鼻涕的常用药如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等；鼻塞的常用药赛洛唑啉滴鼻剂等；恶心呕吐的常用药如桂利嗪、藿香正气水等。

有上述症状时可考虑对症治疗。

感染新型冠状病毒初期会有流鼻涕、鼻塞等感冒症状。

改善流鼻涕的症状药物主要是一些抗组胺药物，用以降低血管通透性减轻流涕症状。

可以选择氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等抗过敏药，以缓解鼻塞、流涕等症状。

西替利嗪对于禁用于严重肾功能损害的患者(肌酐清除率小于 10ml/min)，肾功能损害者用量应减半[12] 。

氯苯那敏和氯雷他定可以使用，并关注使用过程中出现的不良反应和肾功能水平。

这类抗过敏药物一般都会引起困倦、嗜睡、乏力等不良反应，因此用药期间请避免驾驶、高空作业。

为避免抗组胺成分过量，请不要与新康泰克、泰诺、快克等药物合用。

氯苯那敏用药期间饮酒可能损害中枢神经，请避免饮酒或饮用含有酒精的饮料。

四、新冠诊疗药物奈玛特韦/利托那韦临床使用注意的几个问题

奈玛特韦片/利托那韦片（组合包装）是《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》 （第九版）[1] 抗病毒治疗药物之一。

奈玛特韦是一种 SARS-CoV-2 主要蛋白酶 Mpro （也称为 3C-样蛋白酶，3CLpro）的拟肽类抑制剂，抑制 SARS-CoV-2 Mpro 可使其无法处理多蛋白前体，从而阻止病毒复制。利托那韦抑制 CYP3A 介导的奈玛特韦代谢，从而升高奈玛特韦血药浓度。

规格：奈玛特韦片 150mg/利托那韦片 100 mg。

适应症：治疗成人伴有进展为重症高风险因素的轻至中度新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者。

1、重视药物相互作用 ，避免禁忌用药[13] 。

由于有 40 余种药物因为药物相互作用纳入禁忌证，临床使用时应注意审核处方，避免禁忌用药[3] 。

奈玛特韦/利托那韦是CYP3A的抑制剂，可升高由 CYP3A 代谢的药物的血浆浓度。不得与强效 CYP3A 诱导剂联用，否则会显著降低奈玛特韦/利托那韦血浆浓度，可能导致病毒学应答丧失和潜在耐药性。

因此，奈玛特韦/利托那韦不得与高度依赖 CYP3A 进行清除且其血浆浓度升高可能导致严重和/或危及生命的不良反应的药物联用。

药物相互作用举例如下：

（1）HMG-CoA 还原酶抑制剂[13] ：

辛伐他汀高度依赖 CYP3A 代谢的 HMG-CoA 还原酶抑制剂（例如洛伐他汀和辛伐他汀）在与作为抗反转录病毒药物或药代动力学增强剂的利托那韦联合使用时其血药浓度可能显著增加。

由于洛伐他汀和辛伐他汀血药浓度的增加可能导致患者易患肌病（包括横纹肌溶解症），因此这些药物禁忌与利托那韦合用。

阿托伐他汀对 CYP3A 代谢的依赖程度较低。

尽管瑞舒伐他汀的清除不依赖CYP3A，但有报道称瑞舒伐他汀与利托那韦合用时其暴露量有所增加。该反应机制尚不清楚，但可能是转运蛋白受抑制的缘故。

当利托那韦作为药代动力学增强剂或是抗反转录病毒药物使用时，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀应当采用最低给药剂量。

普伐他汀和氟伐他汀的代谢不依赖 CYP3A，并且预期不会与利托那韦相互作用。

如果需要采用 HMG-CoA 还原酶抑制剂治疗，建议选用普伐他汀或氟伐他汀。

（2）免疫抑制剂[13] ：

联合使用药物时预期会增加免疫抑制剂（环孢素、他克莫司、依维莫司）血药浓度，建议密切监测疗效和不良反应，必要时血药浓度监测。

（3）含有圣约翰草（贯叶连翘）的中草药制剂[13] ：

与含有圣约翰草（贯叶连翘）的中草药制剂合用会降低利托那韦血清水平。由于圣约翰草（贯叶连翘）能够诱导药物的代谢酶。因此不得将本品与含有圣约翰草（贯叶连翘）的中草药制剂合用。如果患者正在服用圣约翰草（贯叶连翘），应停止服用，如果可能，还应检查病毒水平。停止服用圣约翰（贯叶连翘）草后利托那韦的水平可能会增加，可能需要调整其使用剂量。停止圣约翰草（贯叶连翘）治疗后，其诱导作用可能还会持续至少两周。

2、用法用量[13] ：

口服。本品可与食物同服，也可不与食物同服。

片剂需整片吞服，不得咀嚼、掰开或压碎。

本品为奈玛特韦片与利托那韦片的组合包装。奈玛特韦必须与利托那韦同服。

如不与利托那韦同服，奈玛特韦的血浆水平可能不足以达到所需的治疗效果。

剂量推荐剂量为奈玛特韦 300 mg（150 mg×2 片）联用利托那韦 100 mg（100 mg×1 片），每 12 小时一次口服给药，连续服用 5 天。

在 COVID-19 确诊以及出现症状后 5 天内尽快服用本品。

如果患者在开始本品治疗后因重症或危重COVID-19 需要住院，也建议完成 5 天的治疗。

3、患者漏服处理[13] ：

如果患者漏服一剂本品但未超过通常服药时间的 8 小时，则应尽快补服并按照正常的给药方案继续用药。

如果患者漏服且超过 8 小时，患者不应补服漏服的剂量，而应按照规定的时间服用下一剂量。

请勿为弥补漏服的剂量而服用双倍剂量。

4、特殊人群[13]

（1）药动学特点：

与利托那韦联用时，奈玛特韦主要以原型经肾脏排泄。

单次空腹口服奈玛特韦片/利托那韦片 100mg/100mg 后，与肾功能正常受试者相比，轻度（eGFR≥60至<90mL/min）、中度（eGFR≥30至<60mL/min）、重度肾功能损伤（eGFR<30mL/min）受试者的 AUCinf 增加约 24%、87%、204%，Cmax 增加约 30%、38%、48%。

肾损伤患者奈玛特韦的暴露量随着肾功能损伤严重程度的增加而增加。

（2）肾损伤：轻度肾损伤患者（eGFR≥60 至<90mL/min）无需调整剂量；在中度肾损伤患者（eGFR≥30至<60mL/min）中，应将本品的剂量减少至奈玛特韦/利托那韦 150 mg/100 mg，每 12 小时一次，持续 5 天，以避免过度暴露。

重度肾损伤（eGFR<30mL/min）患者不应使用本品，包括血液透析下的终末期肾病（ESRD）。

（3）肝损伤：轻度（Child Pugh A 级）或中度（Child-Pugh B 级）肝损伤患者无需调整本品剂量。重度肝损伤患者不应使用本品。

（4）在 18 岁以下患者的安全性和有效性尚未确定。

（5）目前不建议对老年患者进行剂量调整。

好记性不如点个赞！收藏起来以防忘记哦！

小师妹和俺建立了资料分享群，邀您互相交流，微信gabstudy

点击阅读原文，进入书籍宝库，用完记得收藏哦，下次更方便。