浙江省新型冠状病毒感染临床用药建议（2023年1月8日）

浙江省新型冠状病毒感染临床用药建议

（第一期，2023年1月8日）

一、奈玛特韦片/利托那韦片组合包装的临床问题及药学建议

临床问题一

新型冠状病毒感染确诊超过5天，是否还需启用奈玛特韦片/利托那韦片组合包装抗病毒治疗？

推荐意见：

（1）对于轻型/中型患者，发病＞5d，在药物可及性受限的情况下，原则上不推荐使用。

（2）对于重型/危重型患者，发病>5d但新冠病毒核酸ct值<30者，应用抗病毒药物仍可能有一定获益。

临床问题二

已在用心血管疾病治疗药物的患者，能否同时服用奈玛特韦片/利托那韦片组合包装？

推荐意见：

临床问题三

已使用抗凝/抗血小板药物的患者，联用奈玛特韦/利托那韦是否需要调整用药?

推荐意见：

（一）抗凝药物

（二）抗血小板药物

临床问题四

COVID-19可引起高凝状态，在使用奈玛特韦/利托那韦时如何联用抗凝/抗血小板药物？

推荐意见：

临床问题五

正在使用常用免疫抑制剂的患者如何应用奈玛特韦/利托那韦？

推荐意见：

（1）对于使用钙调神经酶抑制剂（CNI）类免疫抑制剂的新冠感染患者，在可以密切监测免疫抑制剂的血药浓度情况下，可考虑选择奈玛特韦/利托那韦。

（2）对于此相互作用管理经验欠缺以及没有血药浓度监测条件，建议考虑使用其他抗新冠病毒药物。

（3）在奈玛特韦/利托那韦用药期间，需调整免疫治疗药物的剂量（详见用药建议）。在重新启用时，鉴于CYP3A酶恢复的时间存在个体差异，建议在2周内增加血药浓度监测频次，并在此基础上进行剂量调整。

具体用药建议如下：

临床问题六

已在用抗肿瘤治疗药物的患者，能否同时服用奈玛特韦/利托那韦？

推荐意见：

（1）目前临床常用的抗肿瘤药物多数是CYP3A4和P-糖蛋白的底物和（或）抑制剂/诱导剂，因此和奈玛特韦片/利托那韦片联用时需注意药物的相互作用。

（2）下表所示为奈玛特韦片/利托那韦片与抗肿瘤药物联用时的相关药学建议（药品按照首字母排序，便于检索）。

临床问题七

奈玛特韦/利托那韦和抗真菌药物合用存在药物相互作用吗？应该如何联用？

推荐意见：

临床问题八

透析患者如何使用奈玛特韦/利托那韦？eGFR＜30 mL·min-1的患者能否使用奈玛特韦/利托那韦？CRRT患者如何使用奈玛特韦/利托那韦？

推荐意见：

终末期肾病或透析患者在目前仍然缺乏充分的临床数据，尽管说明书中认为不应使用，但该部分患者面临重症风险，在权衡利弊后，可考虑使用。

临床问题九

12周岁以下或体重小于40kg的儿童患者是否可以使用奈玛特韦/利托那韦?

推荐意见：

临床问题十

育龄期、妊娠期、哺乳期患者是否可以使用奈玛特韦片/利托那韦片？

推荐意见：

（1）育龄期：建议在治疗期间以及治疗结束后7天应避免怀孕；

（2）妊娠期：建议仅在母体的潜在获益大于对胎儿的潜在风险时使用；

（3）哺乳期：建议治疗期间以及治疗结束后7天停止哺乳。

临床问题十一

奈玛特韦/利托那韦能否管饲给药？应如何操作？

推荐意见：

（1）将利托那韦和奈玛特韦直接压碎并与水（约20~50ml）混合，通过饲管给药；给药后用适量水冲洗管路。混悬液建议临用前配置。

（2）使用小孔径管路（如空肠管）管饲药物可能造成堵管，可适量增加溶媒后给药。管饲营养液或食物不影响奈玛特韦/利托那韦给药。

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二、莫诺拉韦胶囊的临床问题及药学建议

临床问题一

莫诺拉韦的药物相互作用有哪些需要关注？

推荐意见：

目前尚未证据证实莫诺拉韦与其他药物之间存在相互作用。

临床问题二

莫诺拉韦在肝、肾功能不全的患者中是否需要剂量调整？

推荐意见：

（1）莫诺拉韦在肝功能不全的患者中无需调整剂量。

（2）莫诺拉韦在肾功能不全（包括eGFR<30 mL·min-1或血液透析）的患者中无需调整剂量。

临床问题三

莫诺拉韦在未成年人患者中是否可以使用？

推荐意见：

未成年患者通常不建议使用，但在获益大于风险、尚无替代药物的情况下可在严密监护下谨慎短期使用，使用后并对该患者进行定期随访。

临床问题四

莫诺拉韦在妊娠期及哺乳期患者是否可以使用？

推荐意见：

（1）不建议妊娠期患者使用莫诺拉韦。

（2）育龄期女性在使用莫诺拉韦治疗期间和使用最后一剂后至少4天内应当采取严格的避孕措施。男性则在使用莫诺拉韦治疗期间和使用最后一剂后至少3个月内应当采取严格的避孕措施。

（3）不建议哺乳期患者使用莫诺拉韦。

临床问题五

莫诺拉韦能否鼻饲给药？如何操作？

推荐意见：

莫诺拉韦在无法整粒吞服的情况下可以打开胶囊进行鼻饲给药。鼻饲给药操作步骤：

（1）打开胶囊，分散于适量温开水中，搅拌混合3分钟。

（2）用注射器抽吸全部混合物。

（3）用20-50 mL灭菌水冲洗鼻饲管，上下摇动注射器使混悬液分散均匀后通过鼻饲管给药，用20-50 mL灭菌水冲洗鼻饲管两次即可。

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三、阿兹夫定片的临床问题及药学建议

临床问题一

阿兹夫定的药物相互作用有哪些需要关注？

推荐意见：

临床问题二

阿兹夫定在肝肾功能不全患者中是否需要剂量调整？

推荐意见：

（1）建议中重度肝功能损伤（参考临床试验入组标准：谷丙转氨酶/谷草转氨酶≥3×ULN，或总胆红素≥2×ULN）患者慎用阿兹夫定治疗。

（2）肾功能不全者建议根据肌酐清除率来调整给药剂量（见下表）。

临床问题三

阿兹夫定在未成年人患者中是否可以使用？

推荐意见：

不建议在未成年人患者中使用阿兹夫定。

临床问题四

阿兹夫定在妊娠期及哺乳期患者是否可以使用？

推荐意见：

（1）不建议妊娠期患者使用阿兹夫定

（2）不建议哺乳期患者使用阿兹夫定，建议服药期间及治疗结束后4天暂停哺乳；

临床问题五

还有哪类人群需要慎用阿兹夫定？

推荐意见：

曾患有胰腺炎或合并病毒性肝炎患者应慎用阿兹夫定治疗。对于HIV患者如合并新冠肺炎目前仅有一项小样本（12例）的临床研究，也应慎重选用。如正在服用3种抗病毒药物，需权衡利弊加用阿兹夫定。

临床问题六

使用阿兹夫定常见的不良反应是什么？

推荐意见：

阿兹夫定最常见不良反应为头晕、谷丙转氨酶/谷草转氨酶升高、γ-谷氨酰转移酶升高、天门冬氨酸氨基转移酶升高、中性粒细胞绝对值降低、呕吐、血尿酸增高，属于十分常见，发生率10%~100%；常见不良反应为皮疹、恶心、腹泻发生率，发生率1%~10%。偶见血糖升高，淋巴细粒细胞计数降低。

临床问题七

阿兹夫定能否鼻饲给药？如何操作？

推荐意见：

阿兹夫定在患者无法吞服的情况下，可以碾碎进行鼻饲给药。鼻饲给药操作步骤：

（1）将阿兹夫定碾碎，分散于适量温开水中，将其搅拌混合直至成混悬液。

（2）用注射器抽吸全部混合物，用20-50 mL温开水冲洗鼻饲管，上下摇动注射器使混悬液分散均匀后通过鼻饲管给药，冲洗鼻饲管两次即可。

来源：浙江省医院药事管理质控中心网

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