错位的中心静脉导管：应用解剖学与处理实践（译文）
错位的中心静脉导管：应用解剖学与处理实践
重症行者翻译组惠夏翻译
概述：
每年有大量中心静脉导管(CVCs)用于放置，而放置错位现象却比比皆是。本综述整理了与CVC放置相关的中心静脉正常和异常解剖。对正常和变异解剖结构的理解有助于识别先天性和获得性异常。胚胎学变异，如永存左上腔静脉，通常只有在放置CVC后才被偶然诊断出来，CVC在X线上表现异常。获得性异常，如中心静脉狭窄或血栓形成会带来困难，可能表现为导丝或导管无法通过，或在此类尝试后出现并发症。在其他解剖结构正常的患者身上，导管也可能未被置入静脉内，就会带来灾难性的后果。本文将讨论这些患者可能的治疗选项，包括用于确认导管放置正确与否的各种影像学技术以及每种技术的局限性。如果能正确识别出错置的导管并未存在于危险的组织结构中，则可以将其安全拔除。如果错置的导管位于或穿过了大且无法压迫的动脉或静脉，在充分考虑将其移除后可能发生的情况之前，不应将其移除。此时应寻求建议和进一步的影像学检查，通常与介入放射学或血管外科手术相结合。对于短期内错置的CVC，牢记这句话可以受益：“如有疑虑，切勿拔出。”
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中心静脉-动脉血二氧化碳分压差（Pcv-aCO2）的临床应用
中心静脉是放置中心静脉导管(CVCs)管体及其尖端的目标。每年都有大量此类操作，1994年英国估计就有20万例，其中大多数留置于上半身。对于短期和长期随访，这一数字可能每年都在增加。超声、心电图引导、实时X射线成像和其他辅助设备显著增加了针头、导丝和导管的成功放置，但仍有大量导管错位发生，特别是当操作人员并未完全精通这些技术时。此外，还有大量的先天性和获得性静脉系统异常，任何长期进行此类操作的医生都会陆续遇到这些问题。
我们对这一复杂的实践领域进行了图解式的叙述回顾，并讨论了实践治疗问题。如果你以前见过或读过这种异常情况，通常很容易识别和处理，但如果是在紧张的临床情况下第一次面对它们，就不那么容易了。许多文献是以孤立病例报告或小系列的形式出现的，查阅这些文献既繁琐又耗时，而且并不总是为问题提供实用的指导或解决方案。据我们了解，这一信息在麻醉或重症监护文献中尚未被汇总。
CVC的适应征
CVC用于众多不同的适应征。这些措施包括给药(血管加压药/正性肌力药物、抗生素、化疗)、监测中心静脉压(CVP)、测量中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、肾脏替代治疗、全肠外营养、外周静脉通路不良、心导管置入术和经静脉心脏起搏。同时还存在许多不同类型的导管，例如，隧道或非隧道，单腔或多腔，透析导管和经外周置入中心静脉导管(PICCS)。CVC在众多不同的医疗机构(重症监护病房、手术室、病房、放射科)以及众多不同的医疗从业人员使用不同的置入技术，同时又要确保导管正确放置。无论中心静脉导管的指征或类型如何，通常的目的是将导管尖端尽可能放置在中心静脉的最佳位置，避免放置错位和其他置入并发症。
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理想的导管尖端位置
理想的导管尖端位置一直是争论的主题。然而，人们普遍认为，导管的尖端应位于尽可能大的中心静脉内(通常为上腔静脉(SVC)或下腔静脉(IVC))，理想情况下应位于心包囊外，并与静脉长轴平行，使其尖端不与静脉或心脏壁呈锐角或端头直接接触。
所有的尖端位置都有潜在的并发症。最近端的静脉瓣位于距颈内静脉(IJ)和锁骨下静脉(SCV)末端2.5 cm处，以及股血管中(图1)。导管错误地放置在这些瓣膜的附近，会因为导管本身或注入的液体，导致不准确的CVP监测以及对静脉瓣膜区域的潜在刺激。为了防止心包填塞的罕见但致命的并发症，理想情况下，导管尖端应靠近心包囊的边界；然而过于靠近的尖端也增加血栓形成的风险。
导管尖端所需达到的理想位置的重要性在一定程度上取决于CVC的适应征。放置在大中心静脉纵切面上的错位导管可能也适用于某些场景，例如，输注非高渗性液体和监测CVP。然而，其他药物输注，如肠外营养、癌症化疗、硬化药物和血管加压药物，需要更大的稀释量和药物混合才能成功长期使用。同样，用于透析、血液过滤、单采血液成分或体外循环的体外回路需要非常高的血流量通过导管，并且需要分离流入和流出导管以避免血液再循环。测量中心静脉血氧饱和度(作为混合静脉血氧饱和度的替代品)需要导管尖端位于或靠近右心房(RA)，以尽量减少测量误差。在所有这些情况下，导管尖端需要在RA内或非常接近RA。由于静脉或导管血栓形成或其他原因，导管位置不良是导致CVC过早无法使用的常见原因。
中心静脉的解剖
相对详细的中心静脉解剖学知识是安全放置CVC的先决条件，并且能够在意外发生时使其及时识别。
下面是对中心静脉的正常解剖描述。IJ、锁骨下静脉、腋静脉、股静脉和其他进入中心静脉途径的解剖结构在其他文献中有很好的描述，本文将主要关注胸腔内的中心静脉，并在较小程度上关注腹腔内中心静脉。这种解剖结构复杂多变。我们在图1中以路径图的形式进行有序概述。图中展示了主要的血管和分支，以及一些较常见的变异。这种简化的图像在执行操作或浏览影像时可能是有帮助的。我们还在后面的文本中展示了正常和变异解剖结构的容积渲染重建CT解剖图像。
静脉壁解剖
与动脉壁相比，静脉壁相对较薄且脆弱，使其更容易受到医源性损伤。在结构上，它们由三层组成:内侧内皮层(内膜)、中间肌层(中膜)和外侧结缔组织层(外膜)。这些层次在各种静脉中并不明显，但相对于动脉，静脉的外侧结缔组织层的比例较大，中间肌层的比例较小。这使得静脉系统可以扩张，顺应性好，可作为血液储存库，但这也是静脉系统相对脆弱的原因。这些层次的纵向组织意味着静脉壁的撕裂倾向于沿着长轴延伸，造成更大的缺口，并有可能导致严重的出血。
头臂静脉
头臂静脉(无名静脉)具有两大干支，分别位于颈根部的两侧，由同侧的IJ和SCV结合而成；它们没有静脉瓣。
右头臂静脉长2.5厘米，起始于锁骨的胸骨末端后，几乎垂直向下延伸，与左头臂静脉在第一肋软骨下方、靠近胸骨右缘处汇合，在此处形成上腔静脉SVC。它位于头臂动脉的右前方。右头臂静脉，在其起点处，接收右椎静脉，再往下，接收右胸内静脉(乳腺静脉)和右甲状腺下静脉。有时第一肋间隙的静脉也在这里汇合。由于其进入SVC的路径相对笔直，就导管放置而言，它在功能上可以被认为是SVC的近端支。
左头臂静脉，长约6厘米，起始于左锁骨胸骨端后方，斜向下向右，在胸骨柄上半部分后面，至右侧第一肋软骨的胸骨端。在此处，它与右头臂静脉结合形成SVC。它的后方是三条大动脉，即右头臂动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉，它们起源于主动脉弓，还有迷走神经和膈神经。左头臂静脉可能位于较高的水平，穿过颈静脉切迹，位于气管正前方。它的分支有左椎静脉、左胸内静脉(乳腺静脉)、左甲状腺下静脉和左最高肋间静脉，偶尔也有一些胸腺和心包静脉。其进入右头臂静脉的角度是非常多变的，这是中心静脉导管从左IJ和SCV路径定位的一个重要决定因素。角度越锐角，导管远端需要穿过转角并达到SVC或RA上方的纵轴上的距离越长。这对于避免SVC或RA壁的急性成角，以及随之而来的血栓、导管失效或穿孔的风险是很重要的。通常，在左侧CVC放置后，导管尖端需要放置在腔静脉/心房交界处或RA上部。
右头臂静脉接收来自右淋巴管的淋巴，左头臂静脉接收来自胸导管的淋巴。这种解剖结构是非常多变的。
上腔静脉
SVC收集上半身的静脉血(图1)。它长7厘米，由靠近胸骨的右侧第一肋软骨下缘后方的两条头臂静脉的连接处形成。它在第一和第二肋间隙后方垂直下降，在RA的上部结束，与右侧第三肋软骨的上边界相对。在此路径中形成一条轻微的曲线，凸向右后方。
SVC位于气管的前外侧和升主动脉的后外侧。右膈神经位于SVC和纵隔胸膜之间。SVC的末端位于中纵隔，位于升主动脉旁。血管的下半部分位于心包囊内。就在它穿过心包之前，它接受来自心包和纵隔腔内其他结构的奇静脉和几条小静脉。心包囊的上部在隆突水平下方横跨SVC。因此，使用隆突作为X线标记来确定CVC尖端位于心包外，从而最大限度地减少当尖端穿透血管壁时发生心脏填塞的罕见但严重的风险。
上腔静脉位于上胸腔的纵隔胸膜附近(图2)。此处静脉壁若因导丝、扩张器或导管导致穿孔，可能导致无法控制的出血进入低压胸膜腔。导管留在原位可以控制这种出血，一旦拔除出血就变得明显。随着年龄或疾病的增长，SVC可能变得越来越弯曲，这可能导致在尝试推进导丝或导管时出现困难。SVC没有瓣膜。
奇静脉
奇静脉系统和半奇静脉系统收集背部、胸壁和腹壁的血液(图1)，具有很大的变异。奇静脉通常发源于下腔静脉的后侧面，位于第一或第二腰椎的水平，连接下腔静脉和上腔静脉。它通过膈肌的主动脉裂孔进入胸腔，在后纵隔上行，靠近下八节胸椎椎体的右侧。奇静脉在穿过心包之前，从肺根上方拱起进入上腔静脉的后侧面。它会向胸膜腔内膨出，甚至可能游离在胸膜腔内。当下腔静脉梗阻时，奇静脉系统提供了一种从下半身(胸部、腹部和背部)进行静脉回流的替代方法，并且可以为导管进入下腔静脉提供通路。较小的半奇静脉系统为左胸和上腹部提供静脉回流，并与奇静脉系列吻合。
下腔静脉
下腔静脉引流身体下半部分的血液(图1)。它由髂总静脉的连接处形成。宽约2.5厘米，沿脊柱前方上行至主动脉右侧。随后穿过膈肌，向头侧和内侧延续2.5厘米。在此处穿过纤维心包并进入RA的下部。IVC没有功能性瓣膜。
导管异位
CVC异位是指导管的尖端不在“理想”位置。其范围和严重程度各不相同，从常见的静脉滴注导管尖端错位，到罕见而严重的导管异位至静脉系统以外的情形。几乎所有可能的解剖位置都有导管异位的报道，包括动脉系统、纵隔、胸膜、心包、气管、食道、蛛网膜下腔和其他异常部位。从审计、医学法律分析和临床经验来看，有些临床上公认的模式。导管异位可发生在置入的当时，或由于尖端的移动导致一段时间后导管异位。
某些先天性和后天的静脉解剖异常易导致导管异位。我们讨论了正常解剖、获得性解剖异常和先天性解剖异常患者中一些更常见的导管异位部位的诊断和处理。更详细的描述可以在其他地方找到。
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静脉解剖正常患者的导管异位
错位的位置和频率取决于几个因素：穿刺部位，使用的技术以及体位。常用的静脉穿刺位置往往具有其独特的利于导管置入的解剖结构。导管可能穿过大静脉或动脉，但尖端位于血管外，留在了胸膜、心包、纵隔或腹膜间隙。出血或其他问题可能只有在拔出导管时才会变得明显。可以通过CT成像或在拔除时注射造影剂来验证。
静脉注射位置错误
在没有X线检查的情况下放置导管时，不正确或不理想的导管位置是十分常见，特别是经锁骨下或左侧路径，因为需要跨越折角。如果这种错位被识别出来，通常不会出现问题。在大多数情况下，放置不当或导管打折应尽快调整位置、更换或取出。对于静脉通道困难且有“宝贵”导管的患者，应对保留或使用导管进行个体风险-收益分析。
小的静脉壁撕裂是常见的，通常在导丝/扩张器/导管插入时不会被发现，因为低压系统被周围结构堵塞而没有明显后果。当裂口连接到低压体腔(如胸膜腔、腹膜腔或心包腔)时，可发生大出血。如果导丝打折时又用力放置扩张器可引起严重损伤。无法控制的出血可引发血胸，并可因经错位导管将液体注入胸腔而加重。在这种情况下，导管应留在原位(以帮助堵塞静脉裂孔)，并进一步寻求外科或介入放射科的紧急会诊。
动脉内错位
经右颈内及其他部位行中心静脉置管时，导引针头穿刺进入动脉是最常见的并发症之一。发生率约1%-11%。一旦识别，取出针头并加以压迫，大多数情况下不会发生问题。如果未能识别，则会导致导丝或导管置入。意外置入动脉时通常可以从血液回流的颜色和搏动性中轻易识别；然而，病例报告表明，这并不一定能被发现。压力传感器监测是一种检测导管错位的准确手段，但通常只能在导管放置后连接到导管上才能实现，因此更多地用作确认导管放置不当的方法，而不是预防导管放置不当(图3A和B)。
透视下引导导管放置通常被认为是可靠的方法，但无法识别毗邻SVC的升主动脉被错误置入导管，或存在血管解剖异常的情况(如右侧主动脉弓)，此时必须注入造影剂显示血流方向方能鉴别。
动脉可能在穿刺部位或更近心端处受损，造成各种后果。局部血肿或假性动脉瘤可能导致局部结构损伤，如神经或引起气道压迫，需要立即进行手术减压。动脉夹层、血栓及其他栓子、意外置管均可引起远端缺血损伤。大量的出血也可能进入体腔。
从动脉中拔出大口径导管(.9Fr)需要谨慎考虑。如果动脉可触及的(如颈动脉)，那么取出导管并压迫是一种选择，但这可能由血肿引起脑缺血、栓子移位或血流量不足的风险。进行与颈动脉内膜切除术类似的手术切除导管是另一种选择，或血管内治疗，特别是对于难以触及的动脉(例如锁骨后)。如果导管留在原位，动脉缺损也可以用闭合装置经皮闭合和/或暂时用球囊填塞。长期留在大动脉内的导管应全身肝素化，以防止栓塞现象。
未置入血管
任何临近的结构都可能受到针穿刺、导丝、扩张器和导管放置的潜在危险。大静脉(或动脉)穿孔可在导管插入时发生(针、导丝或扩张器直接损伤)，或在稍后时间发生(针尖穿过血管壁)。早期出血的主要危险是不受控制的出血进入低气压间隙，如心包、胸膜和腹膜。后期出血可能只有在拔除导管时才会变得明显。
心包
在CVC操作中，当RA或下SVC(位于心包反折内)穿孔时，可出现心包填塞这一罕见但通常致命的并发症。这可能在一段时间后，由于导管尖端的侵蚀而发生。病例报道显示，这常见于加压输液时，而非低压静脉出血的问题。这通常在死后才被诊断，但如果临床怀疑后超声心动图证实心包填塞，则应随即进行治疗。应尝试通过导管(应留在原位)抽吸注入的液体，然后进行紧急心包穿刺和支架植入或手术修复(如果需要)。
胸膜腔
上腔静脉右缘、奇静脉、半奇静脉和胸内静脉紧邻胸膜(图2)。这些结构以及邻近动脉(尤其是锁骨下动脉)的损伤可导致大量出血进入低压胸膜腔(图3和图4)。或者，如果导管尖端位于胸膜腔内，那么即使没有大出血，也可能由于导管输注血液或液体而导致血胸或胸腔积液。类似的问题也可发生在股静脉导管和低压腹膜间隙。
纵隔
CVC可穿透血管壁进入纵隔。如果需要过大的力来推进导丝/扩张器或导管，会有特别的风险。图S1显示了一例通过造影剂注射确诊CVC进入纵隔的案例。
原本正确位于静脉系统内的CVC可能会发生移位，从而使多腔导管的近端端口位于静脉外。通过这样的管腔加压注入液体会导致外渗，有肿胀、压迫纵隔或颈部结构、组织坏死的风险。
导管迁移
原本在理想位置的导管尖端可以随着时间的推移而移动。导管置入后导管尖端的移动取决于多种因素，包括呼吸周期、导管类型、置入部位、体型状态、血栓发展、体位等。从躺着改变到站立时，导管尖端会改变位置。大多数穿刺操作采用仰卧或头低位的姿势。随后的X线片可能显示腹部内容物和膈肌下降，以及相对于纵隔内容物导管位置的改变。这在超重患者和较长的隧道导管中更为明显。肥胖患者移动度大的皮肤和乳腺组织也会引起类似的问题。PICC可以在手臂运动时移动数厘米。
获得性解剖异常易导致CVC错位
获得性中心静脉异常比先天性异常更常见。主要的获得性异常是中心静脉部分或完全阻塞或狭窄，导致导丝或导管难以通过或无法通过。如果不认识到这一点，那么就会有导丝、扩张器或导管被推出静脉壁的实际危险。
获得性中心静脉梗阻可分为两类:静脉外部因素梗阻和静脉内部因素梗阻，即由静脉本身或其内容物引起的梗阻。大静脉梗阻的临床体征和症状随梗阻部位和速度的不同而不同。急性梗阻导致梗阻近端静脉高压，伴有疼痛和肿胀。通常，随着时间的推移，静脉侧支形成，允许充分的静脉引流，症状随之消退。这类侧支循环可以在胸壁或腹部等外部可见，也可以通过超声或其他影像学检查在内部可见。完全急性上腔静脉梗阻是罕见的，但可见于面部、颈部和上肢肿胀，睡眠时呼吸暂停和咳嗽。
任何原因引起的中央静脉阻塞都可以表现为导丝或导管通过失败。值得重视的是要注意到穿刺部位(如IJ静脉)的正常超声表现并不能排除严重的中心静脉阻塞。然而，在没有其他原因(液体过负荷，CCF等)的情况下，静脉(主要目标静脉和侧支)过度充盈的表现应引起怀疑。诊断可通过血管造影或多普勒超声检查(静脉大小变化和血流方向异常)以证实。
外部因素
外部因素通常引起中心静脉外压而阻塞。这些通常是肿块性病变，其中85%以上是恶性的，例如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤或生殖细胞肿瘤。良性原因包括胸骨下甲状腺肿、胸腺瘤、囊性水肿、结核性肿块、组织浆菌病或梅毒。应仔细评估导管通过这种受压静脉的风险和益处，因为它可能导致完全静脉阻塞。此外，由于呼吸困难，这些患者在操作过程中经常不能平躺。
肺切除术引起的纵隔移位、肺塌陷或积液会使包括SVC在内的所有中线结构移位。如果这种异常未被发现，在检查X线图像时可能会引起混淆(图5)。
血栓
血栓和狭窄是引起内部大静脉阻塞最常见的原因。三分之一的上肢静脉血栓与静脉留置管有关。CVC的置入和存在导致血管壁损伤，易形成血栓。增加血栓形成风险的因素包括近期手术、恶性肿瘤、血栓病、化疗、制动、血液透析、妊娠和糖尿病。有证据表明导管尖端位置高(SVC上部或以上)与血栓形成之间存在关系。通过左侧SCV放置CVC也有关联，可能是由于使用该路径时，由于左侧头臂静脉的胸内路径较长，可能将尖端放置在近端。左头臂静脉与SVC之间的夹角可能导致左侧静脉导管靠近SVC侧壁的内皮，机械损伤和细胞毒性损伤易导致血栓形成。导管相关血栓形成与ITU患者导管相关脓毒症发生率增加2.6倍。血栓是否易致脓毒症，或者反之脓毒症是否易致血栓尚不清楚。
大多数与CVC相关的中心静脉血栓仍然是临床症状不明显的，或者以并发症如肺栓塞(PE)作为第一表现症状。除上述患者外，中心静脉梗阻性症状和体征(水肿和疼痛)是最常见的。据报道，PE作为导管相关血栓形成的并发症的发生率变化很大(在15%到25%之间)，并且可能是无临床症状的。对于确诊为导管相关中心静脉血栓形成的无症状患者(通常患者已经抗凝)，不强制筛查PE，但如果出现临床恶化，则需要高度怀疑PE。
CVC相关血栓形成的最佳治疗方法尚不明确。立即拔除导管可能是最佳选择，但如果患者持续需要中心静脉通路，则必须考虑重新置入的并发症。关于最佳抗凝方法以及局部或全身溶栓与抗凝的相对优点仍然存在疑问。机械血块清除也可用于有症状的病例，需要放射学或外科专科医师的介入。
狭窄
据报道，在血液透析患者中长期CVC放置后，中心静脉狭窄发生率高达50%。中心静脉狭窄的易感因素包括放置多根导管，原位放置时间较长，位于锁骨下静脉，导管尖端位置不佳，以及从颈部左侧放置。
与中心静脉血栓形成的情况一样，部分中心静脉狭窄在临床上可能是无症状的，特别是在发病缓慢和静脉侧支有时间形成的情况下。
狭窄病变可通过经皮血管成形术、支架置入术或两者同时治疗。尽管通常需要多次干预，但至少暂时恢复了血管通路的功能。顽固性病例应考虑对梗阻进行手术分流。当没有可行的替代方案时，中心静脉置管可以通过扩张或支架血管，并具有可靠的长期通畅性(图6和7)。
先天性解剖异常导致CVC错位
了解更常见的先天性解剖变异对那些经常放置CVC的医师很重要。为了了解先天性解剖变异的起源，将对中心静脉的胚胎学发育作简要的描述。
中心静脉的胚胎学
在妊娠6周时，主静脉构成了胚胎的主要静脉引流系统。前主静脉引流颅骨结构，后主静脉引流尾侧结构。它们都流入共同的主静脉，主静脉进入静脉窦。
妊娠第8周时，前主静脉之间形成斜吻合。它把血液从左分流到右。当左前主静脉尾部退行性变时，吻合处形成左头臂静脉。左侧前主静脉的残余形成左侧腔静脉韧带(图1)。右侧前主静脉和右侧总主静脉形成SVC。
静脉窦的右角并入RA，而左角成为冠状窦。后主静脉大部分萎缩，奇合子根部是唯一的成年后保留结构。下腔静脉形成于躯干原始静脉的一系列变化过程中，这是由于血液从胚胎的尾部从身体的左侧流向右侧而发生的。
先天性变异
有许多先天性静脉异常，其中大多数是无症状的，因此可能只有在CVC放置后通过随后的成像才会被发现，这表明导管的路径异常。我们将简要回顾较为常见的异常，因为更全面的描述可以在其他地方找到。
永存左侧或双侧SVC
SVC最常见的变异是永存左SVC (PLSVC)，在健康人群中患病率为0.3-0.5%，在有其他心脏缺陷的人群中患病率为1.3-4.5%。这可能发生在正常的右侧SVC(82%的病例)或没有左侧SVC(单个左侧SVC)。左侧SVC来源于左主前静脉和左主总静脉，因此它们通常流入冠状窦，然后流入RA。然而，它们可能流入左心房(8%)，导致全身空气或导管微颗粒栓塞的风险。图1显示了左腔静脉韧带的路线，如果存在，则与PLSVC的位置相对应。PLSVC本身不会引起生理紊乱;然而，它可能与其他先天性心脏异常有关，包括室间隔缺损、法洛四联症和心房反位。PLSVC经常被漏诊，因为它与正常的右侧SVC共存，因为CVC更经常置入右侧，而尖端进入正常的右侧SVC。
有许多报道称，在X线上发现CVC异常地位于胸腔内左纵隔旁胸椎后，通过进一步调查，偶然诊断为PLSVC。在PLSVC内安全地放置CVC是可能的，但必须小心，因为必须避免在冠状窦附近放置导丝、扩张器或导管，以避免发生心律失常(图8A-C)。
右位心
如果在胚胎中，心管向左而不是向右弯曲，心脏就会向右移位，心脏和血管就会像镜像一样颠倒过来。据最近报道，其发病率为每1.2万例妊娠中有1例。与脏器倒置(移位)相关的心脏异常发生率远低于孤立位或不明确位(正常或不确定)。在内脏反位患者中，SVC和IVC位于中线左侧。中位心是指心脏纵轴位于正中矢状面，但大血管处于正常形态。
IVC的变异
下腔静脉的胚胎发生是一个复杂的过程，涉及三个成对的胚胎静脉之间形成几个吻合口。其结果是腹部和骨盆的基本静脉平面有许多变化。据报道，双IVC的发生率为0.3%，其中左IVC通常止于左肾静脉，然后穿过主动脉前与右IVC连接(补充图S2)。在所谓的奇静脉延续中，肾前静脉经过膈脚后作为奇静脉进入胸腔。这种情况的发生率为0.1%。下腔静脉的先天性异常很少被注意到，因为下肢的深静脉没有常规成像。
奇静脉异常
奇静脉经常起源于后下腔静脉位于或低于肾静脉的水平。它不仅在起源上，而且在走行、属支、吻合处和终点上都表现出很大的变化。由于奇静脉系统提供了一种从胸腔、腹部和背部到下腔静脉的静脉引流的替代方法，如果下腔静脉或SVC被阻塞，或者CVP高(例如在门静脉高压存在时)，奇静脉可能会扩张。如果奇静脉异常大，导丝或导管更有可能进入其中。它与SVC连接的后角意味着放置在奇静脉中的错位导管在X线平片上可能不明显。
部分性肺静脉畸形引流
部分肺静脉回流异常是一种先天性异常，其中一条或多条肺静脉与RA或全身静脉(如SVC、IVC、头臂静脉、冠状静脉窦或奇静脉)相连。如果功能性小，通常是无症状的。图1显示肺静脉连接左头臂静脉的示意图。这会导致左向右分流。它发生在0.04%的人群中，通常与其他先天性心脏缺陷有关。全肺静脉回流异常是一种罕见的先天性心脏缺损，所有的肺静脉都流入RA。
在异常肺静脉中放置CVC尖端可通过X线胸内异常路径识别，提示需要进一步影像学检查(图9A和B)。如果尖端楔入异常肺静脉，由此产生的肺动脉压波形传递将导致中心静脉波形异常，血流为含氧鲜红色血液。
与CVC定位相关的影像学
X线平片
X线平片可用于确认导管在胸腔内的位置，并可检测CVC置入后的气胸、血胸或胸腔积液。由于其二维投影，这种成像在评估导管真实位置方面存在局限性。由于颈部和胸部的大动脉、静脉和胸膜在解剖学上非常接近，因此很难从后前位平片(胸部X线片)上可靠地判断导管的远端部分是否位于胸部的动脉、静脉、胸膜或纵隔。因此，在放射学报告中经常出现谨慎的陈述，例如“导管在SVC上出现投影”。
补充图S3A和B说明了普通CXR的局限性;CVC看似位于正确位置，但实际上位于胸内(乳腺)静脉内。图10显示了胸部的横断面CT图像，可以看到SVC前后的结构在解剖学上非常接近(因此与CXR上的前后位视图一致)。
超声
超声可用于评估颈静脉、股静脉、腋窝静脉和上臂静脉，以帮助静脉导管的置入，但在确定静脉导管尖端位置方面价值有限。经食管超声可以直接用于SVC显像，但由于可用性和操作人员的培训，存在实际的局限性。经胸超声可以识别RA内的导管，特别是在注射泡沫造影剂时，但在实践中并不常规使用。
图像增强器(C臂机)
实时X线成像使用C臂机。它可以在CVC放置时用于引导导丝和导管。在没有注入造影剂的情况下，它具有与普通CXR所受的限制类似。
注入造影剂可以进行许多进一步的观察，包括:
增强导管的精细可视化程度。
如果通过导管或针头在注射，则可提供集中通过的未闭静脉的“路线图”(补充图S4A)。
中心静脉梗阻可以通过造影剂缺乏流动性和侧支静脉的存在来观察(补充图S4B)。
通过导管将造影剂注入中心静脉被视为造影剂喷射，然后与血液混合，在SVC向前流动，进入RA和心室。提示CVC位置正确。
血管外造影剂聚集证实导管管腔部分位于血管外(补充图S1)。
血管内造影剂在导管周围聚集或倒向状提示有血栓或纤维蛋白鞘。
动脉内注射造影剂可表现为血流远离心脏的动脉造影。
位于胸膜、心包或腹膜的导管会显示造影剂扩散，然后在重力依赖区域聚集。
大多数手术室都有C臂机，但往往只用于放置长期静脉通路装置或疼痛手术。经过简单培训和有经验的麻醉医师，如果在使用其他器械时出现困难，没有理由不使用它们。
所谓的线形图本质上是在向CVC注射造影剂后的血管图。这些研究用于通过SVC评估静脉通畅程度、静脉位置，并检测诸如渗漏和纤维蛋白鞘形成等并发症。
CT和磁共振成像
CT和磁共振成像是横断面成像方式，可以提供导管、中心静脉、动脉、血栓、夹层和邻近结构的信息。它们可以提供明确的成像，但对于常规使用来说价格昂贵且不切实际。它们对指导并发症的处理非常有用(见图3)。
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导管错位的预防
关于安全放置CVC的技术有很多指导。预防CVC错位的干预措施包括常规使用：超声引导、测压(针和导管)、压力波形分析、血气分析、C臂机和心电图引导。简单的观察，如病人抱怨颈部或耳朵疼痛，可以提醒操作人员放置错误(进入IJ静脉)。
超声的使用可以识别目标静脉，检测解剖变异，或在置入部位血栓形成，但在防止导管尖端错位到远端置入部位方面有明显的局限性。如果对针尖的位置有任何疑问，那么在插入导丝之前，将压力传感器连接到针上应有助于确定放置位置是在静脉系统还是动脉系统内。同样，在插入导丝之前进行血气分析是可能的，尽管由于获得结果的时间延迟而不是非常实用。
C臂机的使用已在上文述及。
心电图引导有助于确认导管在胸腔内腔静脉心房连结处的中心位置，但当导丝或导管靠近右心房或左心房时，无论其位于静脉、动脉、纵隔或其他结构中，都可以看到特征性的P波变化。类似地，也有新的设备，在导丝或导管上有一个电磁线圈，胸壁上放置一个外部传感器，可以验证导管放置在SVC区域上，但也不能证明导管或导丝在SVC内。
了解所有这些器械的局限性对安全操作至关重要。
错位CVC的处理
错位导管的处理将取决于导管的位置、中心静脉通路的指征和患者的临床状况。如果怀疑导管放错了位置，那么在取出之前必须进一步考虑并发症的风险，特别是不受控制的出血。“如有怀疑，切勿取出！”
首先，考虑以下问题：
(i)所有管路都有回血吗？
(ii)是静脉血吗？(即低压、无搏动、深色、脱氧血液)
(iii)换能器波形与CVP波形一致吗?首先，正确设置CVP压力范围的刻度和数字。然后，如果血压高出范围，转换到动脉压力范围检查动脉压力波形，而非仅仅假设它被阻塞。
(iv)胸部X线图像上的导管是否与放置中心静脉内一致(即覆盖SVC的轨迹)且未扭结？
如果这四个问题的答案是肯定的，那么导管很可能在中心静脉，可以使用。如果任一问题存在否定答案，或者存在疑问，那么就需要进一步考虑导管尖端的位置。通常，应该通过进一步的成像来验证位置，例如注射造影剂(血管造影)或横断面CT成像。
表1是识别错位导管的指南。没有哪个测试或观察能100%单一确认。通过回抽血液可以明显看出是动脉血还是静脉血，但还必须与临床状况相关。如果导管放置在胸膜/心包/腹膜间隙，并且存在出血或输入了含枸橼酸的血，那么这些血可能不会凝结，可以从管路中自由地回抽到低压血。如果存在气胸，这种血液还可能是含氧的，并且可能具有与体循环样本相似或有差异的血红蛋白浓度。
如果导管位于中心位置，但又显然不在动脉或静脉中，则在拔出之前需要仔细考虑，因为可能已经穿过了大血管，如果拔出可能会导致出血。在短期内，将导管留在原位并咨询血管外科医生或介入放射科医生通常会更安全，而不是在穿刺部位施加压力的情况下仓促移除。
结论
所有植入、护理或移除CVC的工作人员都应具备中心静脉应用解剖学知识。了解更常见的导管错位模式和对相关并发症的最佳处置可以显著降低不良结果的风险。对于错置的导管，一个简单而关键的信息是“如有疑问，切勿取出”，寻求进一步的会诊和影像学检查，通常是转诊到血管外科或介入放射科。
doi:10.1093/bja/aes497