肺大泡的患者，如何设置呼吸机参数？

肺大泡患者用呼吸机大家都怕把肺大泡吹破。所以都会有疑问肺大泡患者如何设定呼吸机参数。

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我们先说个非常极端的情况。
这个患者双肺严重的肺气肿，肺大泡，突发呼吸困难。查体双侧呼吸音都很低，叩诊都是鼓音，以至于无法判断究竟是不是肺大泡破裂产生气胸。床旁胸片那个观测条件无法判断是气胸还是肺大泡。患者开始意识模糊，氧饱和度进行性下降，没有外出胸部CT检查的机会。
此时立即气管插管给予机械通气，然后根据经验穿刺气胸或者不穿刺。就算患者死于无法纠正的呼吸衰竭，也无需承担任何责任。 

相反，如果因为担心呼吸机把肺吹破而不插管上呼吸机，不管穿刺不穿刺，患者死于呼吸衰竭，那都是要担责任的。 

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所以当患者呼吸衰竭后，无论他有没有肺大泡，呼吸机都是应该用的。当然病历里面要写上一句，做好了胸腔闭式引流的准备以防气胸发生。

因为肺大泡的存在，过高的气道压确实有可能导致肺大泡破裂导致气胸。所以机械通气讲究一个“刚刚好”。潮气量刚刚够，病情能够缓解就好。COPD跟ARDS一样，在充分镇痛镇静的前提下，小潮气量保护性通气。千万不能因为想排二氧化碳就给很高的潮气量。潮气量如果设置太高，气道压增高，肺大泡破裂的风险也就大了。

肺大泡患者到了上呼吸机的地步，一般是很严重的COPD，气道阻力很高，气道峰压可能在30、40以上，甚至更高。此时不管患者有没有肺大泡，一定要保证患者基本的通气。可以从200ml潮气量开始，逐渐上调潮气量，直到压力到达可以接受的峰压水平。400ml是绝对够用，不要再高了。

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更多同学关注的是“无创通气”对于肺大泡是否会有影响。相对于有创通气常规25厘米水柱左右的峰压而言，无创通气不到20厘米水柱的压力对于肺大泡患者来说是相当安全的。再高的压力可能患者就无法耐受了。

同学们更多时候忽略了“不用呼吸机对肺大泡的影响”。不用呼吸机的患者一样会出现“呼吸机相关肺损伤”。跨肺压过高是造成肺损伤的关键因素，包括肺大泡破裂。跨肺压=气道压-胸腔负压。正常人胸腔负压是-5厘米水柱不到，如果患者呼吸困难很明显，使劲吸气，会增大胸腔负压，比如达到-40厘米水柱。此时跨肺压=气道压0-胸腔负压=40厘米水柱。此时就算患者没有使用呼吸机，患者也会因为使劲吸气产生很高的跨肺压造成肺损伤。

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因此对于有肺大泡的呼吸衰竭患者如何给予无创通气呢？一是针对原发病治疗，二是在患者能耐受不对抗的前提下从低压力开始给予无创通气，逐渐上升压力到预计值。如果患者喘得厉害很烦躁，可以镇痛镇静。右美托咪定因为相对呼吸循环抑制较小，临床很常用。如果患者喘得厉害强行上无创，不耐受无创通气，产生对抗，跨肺压也会更高，肺大泡更容易破裂。对于这种重症患者也不用担心镇痛镇静的问题，因为随时都要做好气管插管的准备。

来源于呼吸规培，仅供参考

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