肺炎支原体究竟是不是一种细菌？确实是！！！

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肺炎支原体在新冠大流行之前是呼吸道感染的常见病因，常导致轻度至中度的呼吸道感染，如支气管炎和肺炎。新冠疫情暴发后，肺炎支原体和流感病毒一样，在很长时间内消失在人们的视线之内了。最近随着感染病例，特别是儿童病例的增加，各类媒体上关于肺炎支原体感染的话题迅速冲上了热搜。笔者也阅读了许多相关报道。作为一名感染科医生，想就这个相对熟悉的话题进行些许阐述，借以抛砖引玉。

肺炎支原体肺炎如何选择用药？
大环内酯类抗菌药物急诊成人及儿童临床应用指导意见（2020）书籍广告

▼ 1. 肺炎支原体究竟是不是一种细菌？

这次肺炎支原体感染暴发后，在很多自媒体的文章中，都把其称为一种介于病毒和细菌之间的特殊病原体，理由在于肺炎支原体缺乏典型细菌应有的细胞壁结构，使用青霉素，头孢菌素等常用抗生素治疗无效。
这种解读并不准确，因为在微生物学分类中肺炎支原体确实是一种细菌，它属于细菌域（Bacteria），细菌界（Bacteria），软壁菌门（Tenericutes），柔膜菌纲 （Mollicutes），支原体目 （Mycoplasmatales），支原体科 （Mycoplasmataceae），支原体属 （Mycoplasma）。
虽然对于大多数细菌而言，细胞壁对其生存至关重要，但的确有一些细菌没有细胞壁结构，支原体和L-型细菌就是典型的例子。有科学家推测，支原体在早期某个阶段具有形成细胞壁的能力，但由于它们主要采取在其他细胞内寄生的方式生存，因而逐渐失去了形成细胞壁的能力。因此对于肺炎支原体，恰当的称呼应该是不典型细菌或者缺壁细菌。书籍广告

▼ 2. 今秋肺炎支原体感染的暴发并不意外

肺炎支原体在新冠大流行之前是呼吸道感染的常见原因，研究显示2017年至2020年的全球发病率为8.61%。新冠疫情暴发后，随着各国政府陆续推出严格的防疫措施，包括保持社交距离、强制佩戴口罩等，包括肺炎支原体和流感在内的多种呼吸道传染病发病率均出现了明显下降。北京儿研所附属儿童医院的一项研究显示，自2016年至2019年新冠疫情暴发前的4年中，以呼吸道感染就诊的儿童患者中，肺炎支原体IgM阳性率一直保持在10%以上，其中2019年最高，达到17.59%。新冠疫情暴发后迅速下降，2021年支原体IgM 阳性率仅4.95%。
▲图1：2016-2021年北京某医院儿童呼吸道患者支原体IgM阳性率
深圳儿童医院的的一项研究有相似的结果。研究者发现2019年该院曾同样监测到一次支原体暴发感染，该年度就诊的急性呼吸道就诊的儿童患者中支原体PCR方法检测阳性率最高达到40%。但2020和2021年新冠疫情后急剧下降，维持在1%左右的水平。值得推敲的是疫情前后鼻病毒的检测率并没有明显改变。书籍广告
▲图2：深圳某医院2018-2021年肺炎支原体和鼻病毒检测阳性率变迁。备注：MP：肺炎支原体；HRV 人类鼻病毒
鉴于肺炎支原体流行之间间隔为1-3年的特点，在沉寂了3年后，随着世界范围内针对新冠疫情的严苛防疫规定逐步撤除，今年秋天我国甚至全球范围内暴发肺炎支原体感染并不意外。一项全球23个国家和地区参与的肺炎支原体前瞻性监测研究发现，自2022年4月开始到2022年12月，全球范围内肺炎支原体抗体和核酸检测阳性率始终处于较低水平，多个国家地区阳性数字为0。但自2023年3月份开始丹麦、瑞典、新加坡等多个国家已经监测到肺炎支原体感染病例有逐渐上升的趋势。有学者预测2023年欧洲将出现支原体感染高峰，在过去几年中从未感染过肺炎支原体的5岁以下儿童将是这一波肺炎支原体感染的主要受累人群，而且导致罕见严重疾病和肺外表现增加。
▲图3：部分国家和地区2022年4月-2023年3月肺炎支原体检测阳性率变化书籍广告

▼ 3. 肺炎支原体的耐药和治疗策略

作为一种通常引起轻至中度呼吸道感染的病原体，影响其治疗效果的主要是临床首选药物大环内酯类抗生素日益增长的耐药性。我国是全球肺炎支原体对大环内酯耐药率最高的国家，在成人患者中这一比例达到60~70%，儿童患者超过80%。肺炎支原体对大环内酯类抗生素产生耐药主要是因为在其基因组中发生了耐药相关基因突变，携带耐药基因的肺炎支原体与大环内酯类药物结合力下降并导致治疗失败。常见的基因突变包括A 2063G, A2064G等。除部分欧洲国家外，大多数国家和地区（包括我国）的支原体耐药主要受A2063G点突变影响。
▲图4：全球不同国家和地区肺炎支原体对大环内酯类抗生素耐药率分布
▲图5：国际上不同区域肺炎支原体耐药相关突变位点分布差异
面对险峻的耐药形势，受到显著影响的主要是8岁以下儿童患者。因为这类人群目前在临床常规诊疗中，仅有大环内酯类药物可供选择。8周岁~18周岁以下儿童及青少年患者使用四环素类药物（包括多西环素和米诺环素）治疗可取得满意效果，因其对肺炎支原体耐药率极低。而18周岁以上人群，如果确定是耐药菌感染，还可以考虑使用氟喹诺酮类药物（代表药物左氧氟沙星，莫西沙星等）。
针对大环内酯类耐药率畸高的形势，我国相关医学会相继制定了成人和儿童肺炎支原体感染诊治的专家共识和指南等文件，针对不同年龄和不同临床特点人群拟定了详细的治疗方案以供参阅。其中需要特别注意的是指南中明确提出8周岁以下患者使用四环素类药物以及18周岁以下少年儿童使用氟喹诺酮类药物均属于超说明书用药，需要认真考虑利弊得失，向家长详细阐明潜在不良反应，取得知情同意方可用药。书籍广告
总之，此次2023年秋季肺炎支原体暴发流行何时结束还需要通过密切的病原学监测加以确定。面对来势汹汹的支原体暴发感染，熟悉相关治疗药物的优缺点，了解耐药趋势，认真学习相关指南文献是临床医生从容应对，合理治疗的关键。

参考文献（上下滑动）儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）. 国际流行病学传染病学杂志，2023，50(02):79-85. 成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识. 中华结核和呼吸杂志，2010，33(9):643-645.Cheng Y, Cheng Y, Dai S, et al. The Prevalence of Mycoplasma Pneumoniae Among Children in Beijing Before and During the COVID-19 Pandemic[J]. Front Cell Infect Microbiol, 2022,12:854505.Meyer Sauteur PM, Beeton ML. Mycoplasma pneumoniae: gone forever? [J]. Lancet Microbe, 2023,4(10):e763Meyer Sauteur PM, Chalker VJ, Berger C, et al. Mycoplasma pneumoniae beyond the COVID-19 pandemic: where is it? [J]. Lancet Microbe, 2022,3(12):e897.Li X, Li T, Chen N, et al. Changes of Mycoplasma pneumoniae prevalence in children before and after COVID-19 pandemic in Henan, China[J]. J Infect, 2023,86(3):256-308.Wang H, Zheng Y, de Jonge MI, et al. Lockdown measures during the COVID-19 pandemic strongly impacted the circulation of respiratory pathogens in Southern China[J]. Sci Rep, 2022, 12(1):16926.

作者简介
尹玉东医学博士，副主任医师，美国西北大学西北纪念医院访问学者。现就职于首都医科大学附属北京朝阳医院感染和临床微生物科。擅长肺部感染，不明原因发热等感染性疾病的诊治。同时专注于社区获得性肺炎病原耐药及宿主防御机制等方面的基础研究。以第一作者在国内核心期刊及SCI期刊发表论文10余篇，参与多项国家自然科学基金及北京市科委等多个科研项目研究。

谷  丽

医学博士，教授，主任医师，硕士研究生导师；首都医科大学附属北京朝阳感染和临床微生物科主任；中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会常委员；北京医学会感染分会委员等。

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作者｜尹玉东  谷丽（北京朝阳医院感染和临床微生物科）审校｜杨青（浙江大学医学院附属第一医院）、曾吉（武汉市第四医院）集锦：关于【钾】的40篇文章合集
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