老年急危重症——急诊医学一个新的重要领域

国际上通常把60岁以上的人口占总人口比例达到10%、或65岁以上人口占总人口的比例达到7%作为国家或地区进入老龄化社会的标准。据此，我国2005年已步入老龄化社会, 当前80岁以上的高龄老人近3千万, 位居世界首位。随着人口老龄化的加速和人均寿命的延长, 带病生存的老年人越来越多，其中老年急症（geriatric emergency）是指老年人突然发生的疾病和意外损伤也包括慢性病急性加重^[1]，无疑，急诊是老年急危重症患者的首诊科室和聚集地，在美国，65岁及以上的患者占了38%的急诊医疗服务，几乎是年轻患者的4倍；国内多家三级综合医院的急诊报道，60岁及以上危重症患者皆占比60%以上，且病死率较高，已经是急诊抢救工作的重中之重。随着急诊医学不断发展与进步，在已有复苏、中毒、创伤、院前急救、危重症监护等相对成熟亚专科基础上，老年急危重症势必会成为急诊医学一个新的重要领域。

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1　老年急危重症流行病学特点

老年急危重症患者流行病学特征与非老年患者存在一定差异，按疾病系统划分老年患者所占比例较高的是呼吸系统、心血管系统、神经系统、消化系统、外伤和肿瘤；与非老年患者相比, 其疾病种类及排序有明显差别, 即使是同一病种, 致病原因也大相径庭，如外伤在老年急危重症患者中原因多为跌倒摔伤，而对于非老年患者交通事故等意外伤害更常见。

老年急危重症患者严重感染及多器官功能衰竭较非老年组患者明显增多，≥80岁的高龄老年患者与60～79岁老年患者相比, 更容易出现心肌梗死、心力衰竭、脑梗死及重症肺炎等情况。老年患者各种恶性肿瘤的发病率逐年增加，而由于高凝状态导致血栓栓塞等严重并发症也逐年增多。

慢性疾病急性发作或恶化、加重是老年急危重症的主要特点之一，其中以心脑血管病变多见。老年急危重症患者死亡性别差异无统计学意义, 但非老年死亡患者中, 男性更多见。

2　老年急危重症患者临床特点

急诊救治的老年急危重症患者年龄越来越大，病情也越来越复杂。

2.1　非特异性主诉多

老年急危重症患者中，以非特异性主诉（non-specific complaint，NSC）就诊的比率高达21%。NSC为"不属于特定主诉或特定体征的所有主诉、或不能确定初步诊断的所有主诉"^[2]，常见的老年NSC包括虚弱、头晕、疲劳或无力、跌倒、功能衰退和精神状态改变等。NSC的高危人群是高龄(≥85岁)、患有多种疾病、以及服用大量药物的患者。此外，由于老年患者记忆力不断减退甚至失智, 许多无法准确叙述病史, 或不能描述症状的性质和程度, 对急诊诊治工作造成困难。

2.2　缺乏特异性临床表现

（1） 症状常缺乏特异性：许多老年急危重症患者临床表现不典型, 易造成就诊延迟、误诊、漏诊；其临床表现和病情严重程度往往不匹配, 也导致患者病情会出现意料之外的突然变化^[3]。一些常见症状的鉴别诊断在老年患者中其意义也明显降低，如老年社区获得性肺炎（CAP）起病较隐匿, 相当一部分患者初期没有咳嗽、咳痰症状, 而是表现为嗜睡、谵妄等意识改变, 以及纳差、恶心、呕吐等消化道症状, 或仅仅表现为发热, 甚至有些情况下, 老年肺炎患者仅表现为难以解释的慢性基础疾病急性加重；又如老年急性心肌梗死（AMI）患者更常出现非典型表现, 年龄≥75岁的患者中出现胸痛症状的比例较年龄小于65岁的患者减少30%以上。

（2） 实验室检查结果缺乏特异性：在老年急危重症患者的诊断及监测过程中, 由于基础疾病多，混杂因素多，一些临床生物学标志物的特异性、敏感性均有下降，例如在急性肺血栓栓塞症的诊断中，D-二聚体测定对于低危患者的阴性预测价值在老年患者中变得意义不大。我们应该致力于寻找年龄校正的检查阈值, 以提高诊断的特异性。

2.3　合并多种基础疾病与多药共用

老年急危重症患者合并基础疾病较多, 以高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）和脑血管疾病多见, 合并肿瘤者较非老年组患者亦明显升高。此外, 这些患者还常常并发低蛋白血症、贫血、电解质失衡等内环境紊乱。

基础疾病复杂导致老年急危重症患者往往同时服用多种药物。有研究统计老年患者平均每天服用4~6种药物，但只有不到一半（42%）的患者能够大致清楚所服用的药物，即便如此，他们也常常不清楚药物的剂量和使用方法；药物的代谢和效应在老年患者中也发生改变，尤其是同时服用多种药物，这使得药物不良反应（adverse drug reaction，ADR）的发生率远高于年轻人，而ADR本身就是老年患者急诊的常见原因，但遗憾的是超过一半的药物不良反应没能引起医生的重视^[4]。此外某些药物会对疾病的治疗及预后产生影响，如外伤前长期服用β-受体阻滞剂或糖皮质激素会增加死亡风险, 这可能是由于机体对休克的正常生理反应被抑制。

2.4　认知功能障碍与躯体功能下降

15%~40%的老年急危重症患者存在认知功能障碍。对于认知功能障碍的患者，在收集病史的过程中容易出现差错，痴呆的患者沟通困难，不能很好配合检查和治疗，还容易因为就诊环境陌生而诱发行为异常。这些患者离开急诊后，服药和治疗的依从性差，出现并发症和死亡的风险也将更高。

研究显示，2/3的急诊老年患者平时就存在至少一项日常生活能力（activity of daily living，ADL）受损，74%的老年患者因为疾病引起躯体功能下降才来到急诊就诊，值得注意的是，在急诊的临床评估中，老年患者躯体功能的评估经常被忽略，而ADL常常被高估或低估。躯体功能的减退不管是由于急症诱发的还是以前就存在的，都是预测患者未来急诊再次就诊率、住院和住院时间、入住护理院以及死亡的重要指标^[5]。

2.5　器官功能老化, 代偿功能低下与病情易反复急性发作，进展快

很多急危重症发生率与年龄增加呈正相关，主因是器官功能随着年龄的增长呈现不同程度的衰退, 器官的代偿和储备能力明显减弱, 机体的应激反应能力降低，临床上往往并不严重的致病因素都可能导致老年患者器官功能不全, 进而产生多米诺骨牌效应, 最终导致MODS, 严重影响患者的生存质量和预后。如随着年龄增加, 老年人的肺顺应性、气体交换能力、呼吸肌功能等均有降低, 呼吸储备减少, 对缺氧、高碳酸血症和酸中毒的反应通常会变得迟钝；老年人呼吸道结构和功能的改变会影响气道分泌物的排出，这也是老年CAP患者发生呼吸衰竭的比例明显高于非老年患者的原因。

内分泌功能也随着衰老而减低。由于老年女性下丘脑-垂体-性腺轴功能的显著的减退，成为造成老年急危重症患者性别差异明显小于非老年患者的主要原因之一。多数研究也都显示，老年患者的肾上腺皮质功能相对不全, 激素升高的幅度会降低，代偿能力低下，机体的应激反应受到明显影响。

由于老年人各种脏器功能和内环境稳定性减退，老年患者病情容易反复急性发作，而一旦发生急性疾病，病情往往迅速进展、恶化。

2.6　免疫功能低下，病变易扩散

随着年龄增长, 老年人的免疫功能逐渐下降, 各种感染、恶性肿瘤等疾病的风险明显增加。研究显示在65岁及以上人群中, 肺炎和流感位居前10位死亡原因之列，除呼吸系统结构与功能改变的影响外，老年患者胸腺退化萎缩，T、B淋巴细胞功能受损引起机体免疫功能下降也是重要原因之一，若再加上慢性消耗、蛋白质及热量摄入不足等因素, 会进一步恶化机体免疫功能, 致使老年呼吸道感染病灶易于扩散、病情加重甚至发生急性呼吸衰竭等危重症。

2.7　多合并营养不良，病变迁延

有数据显示, 老年住院患者营养不良及营养不良风险比例超过30％, 而在老年急危重患者中该比例高达50％以上^[6]。老年急危重患者在应激状态下机体处于高代谢状态, 糖、脂和蛋白质代谢严重失调，营养不良会降低老年患者的免疫力及组织修复能力, 造成疾病迁延难愈, 从而进一步增加机体消耗, 形成恶性循环导致不良预后。

2.7　对常规手术或常规剂量药物治疗的耐受性下降

老年患者药物及手术治疗包括有创的生命支持技术对患者的心、肺、肝、肾等脏器功能有严格要求。由于老年急危重症患者常伴有器官功能的严重退化，一些特异性检查及治疗很难像非老年患者那样及时、全面进行, 如造影剂可能的肾毒性限制了CTPA等在老年患者中的应用。由于有心肺基础疾患, 老年危重症患者对手术等有创治疗耐受性降低, 并发症多，围手术期风险增大, 病死率高。药物治疗方面, 由于器官功能的减退, 老年急危重症患者药代/药效学发生明显改变, 既造成治疗的不到位、不彻底, 也增加了治疗的不良反应和风险。如随着年龄增加, 溶栓及抗凝治疗导致大出血的风险相应增加, 由此可能造成一部分危重症患者因担心出血风险而不能进行及时足量的溶栓或抗凝治疗, 反而导致病情的恶化甚至死亡的发生。

2.9　医源性感染及损伤

在老年急危重症患者的诊疗过程中, 由于长期大量应用抗菌药物，经常进行气管插管、深静脉置管、留置尿管等侵入性操作以及患者自身耐受能力降低, 容易并发医源性感染及损伤, 如发生菌血症、脓毒血症、穿刺出血或气胸等。

2.10　心理问题多，影响和加重病情

老年急危重症患者中大多数存在多种慢性基础病, 由于长期带病生存, 心理问题较多, 急性起病时很容易出现紧张、焦虑、恐惧、悲观等不良情绪, 产生忧郁甚至绝望的极端心理状态，进一步加重病情。一部分老年患者出于讳疾忌医或避免麻烦子女的心理,"能扛则扛"，直至病情急剧恶化才到医院就诊，导致就诊延误, 治疗难度加大。

3　老年危重症急诊处理需兼顾的几个原则

老年急诊不是仅仅针对单一的病症，而是解决老年急诊患者的身体、功能、社会、心理综合性的问题^[1]。老年急诊的主要目标是控制症状，维护器官、系统与机体功能，提高生活质量。

老年急诊危重症患者的发病率与病情严重程度均与年龄相关, 因器官功能老化, 免疫力减低, 稳态储备衰减, 合并多种基础疾病等原因, 老年急危重症患者普遍存在症状不典型、病情变化进展快、并发症多、用药特殊、心理障碍多等特点, 导致诊治难度加大, 预后较差。因此，对老年危重症患者的急诊处理应当在遵循"救命治病"原则的基础上，突出"疑病从重或假定高危"的急诊思维，进入抢救室、急诊监护室或留院观察的指征可适当放宽，"宽进严出"；采用"降阶梯"诊治流程，突出主要矛盾、或矛盾的主要方面，分清轻重缓急。

基于老年患者非特异性主诉（NSC）的高构成比，又加之对疼痛刺激的敏感性降低，"症状（主诉）导向的临床思维"在老年急危重症患者中的可行性和可靠性有所下降，如AMI缺乏胸痛、急腹症缺乏腹部压痛或反跳痛等等，因此，应当更加重视辅助检查的客观结果与临床意义，尤其是动态地观察与评估，以弥补受医患双方的主观因素影响之不足。

此外，还要注意把握以下几条原则：

①平衡原则，注重整体性思维。人体是完整而平衡的，当某一器官功能失衡，其他器官会主动或被动代偿，以达到一个新的平衡，虽然新的平衡可能不如原有的状态，但它能维持老年患者的病情稳定及生命延续。例如，AMI伴急性左心衰，心排血量明显下降，此时心脏排不出去的血液积存在肺脏而出现肺瘀血甚至肺水肿，肾脏因灌注减少而排尿减少以缓解心排血量下降导致的有效循环血量不足。在一定范围内肺脏、肾脏为心衰做出了一定的代偿或是"牺牲"，达到了一个新的平衡，在治疗心衰时，应兼顾心、肺、肾等脏器的状况采取综合平衡的治疗措施。

②中庸原则，忌矫枉过正。老年急危重症患者经常存在治疗上的矛盾，如急性上消化道出血合并AMI，止血与抗栓治疗如何把握往往决定了患者的病情发展方向，平衡好止血与抗栓的中庸之道方是良策；又如合并AMI的高血压急症同时伴有肾动脉狭窄，其降压治疗既要减轻心脏后负荷，又要兼顾肾脏的基本血流灌注，血压降幅不宜过大。

③适度原则，点面结合，功能恢复为主，治愈为辅。许多老年急危重症难以耐受从根本上解决问题治疗方案，此时治疗应当以缓解症状、力求改善生活状态为目标，其中对部分患者采取"姑息性"的舒缓医疗是值得思考与实践的。

目前EICU（ICU）住院患者中≥80岁者占20%以上，对于高龄老年患者收住ICU是否有益是有争议的^[7]，临床实践中一些问题值得思考。其一，老年患者入住ICU的死亡风险非常高，≥80岁老年患者的病死率是15%~25%。其二，大约有20%的老年患者从ICU转出后很快在医院内死亡，其结局削弱了重症监护可能带来的益处。其三，健康相关生命质量和长期功能状态是评估老年患者是否从重症监护中获益的重要指标。最近的数据表明入住ICU后其长期健康相关生命质量评分并无改善或更低，其功能状态恢复的评估似乎更差。其四，相当一部分老年患者不愿接受有创性生命支持治疗，更喜欢低强度的医疗护理，而这种意愿应该是判断入住ICU是否合适的关键因素之一。而相矛盾的是，近来也有研究显示，≥80岁高龄老年患者在ICU出院后的病死率风险与一般老年人群的风险接近，而年轻患者的死亡风险却远远高于一般的年轻人群，因此老年危重症患者入住EICU（ICU）是具有一定益处的^[8]，不能简单地理解为对高龄老年危重症患者只进行姑息治疗。对于上述不同观点的理解或许在于：目前缺乏收住ICU的相关标准，在确定筛选收住ICU的获益人群方面有很大异质性，同时老年急诊患者的分诊过程本就存在较大的差异性，而目前医学界已明确的共识正是分诊不能单纯依赖年龄；各种危重症评分系统虽将年龄因素纳入考虑，但也并非适用于特定的老年患者。

4　老年急诊的新服务模式和特征

近年来，随着老年急诊患者的不断增多，尤其是考虑到老年急诊患者的诸多临床与病理生理学特点，有关老年急诊服务模式的探讨与实践也获得了相应进展，通过对2010年以前多个国家开展的老年急诊照护模式的研究总结，发现优质高效的老年急诊服务模式应该具有8个核心特征^[9]：

①基于循证医学的服务模式。采用具有循证医学支持的工具（高危老人筛查量表）或方法（离开急诊后随访），可让急诊服务变得更有效，更能满足老年急诊患者的医疗需求。

②以护士为协调者或主导者的临床照护过程。组建老年急症患者的多学科团队，以更好地处理患者的生理、心理和社会问题。

③衰弱老人筛查。由于老年患者的异质性，通过有效的筛查工具将衰弱的老人筛选出来，优先处理他们的医疗需求，特别是当医疗资源紧缺时其意义更加明显。通过这样的筛查，基本保证衰弱老人不会被忽视，也为医护人员后期随访做好准备。

④针对性的老年评估。为急诊老年患者进行更有针对性的老年评估，而非耗时的老年综合评估，以发现主诉以外的临床或非临床问题，如身体功能和社会支持状况，这些因素常常对老年患者急诊再就诊率有较大影响。

⑤早期制订照护计划。当老年患者来到急诊就开始制订其照护和安置计划，决定是否需要住院。准备离开急诊时，需要与后续的医疗机构进行良好的沟通，保证治疗的连续性。

⑥多学科照护模式。急诊科医生护士应与老年科、全科的医生护士等进行良好的沟通合作，以保证各自理解认同对方的治疗方案，加强医疗照护的一致性。

⑦离开急诊后的随访。后期随访可以了解治疗的有效性，发现和解决出现的问题，协调患者进一步的照护。

⑧建立评估和监测的流程。通过评估和监测，追踪治疗产生的效果，持续改善医疗护理机构的服务。

总之，由于老年急危重症的救治日益成为急诊工作的重要组成部分，围绕老年人的病理生理特点而衍生出的特殊的疾病特征以及特有的急诊救治思维都必然或自然地铺就了老年急诊成为急诊医学一个重要领域或专科之路。

引用: 温伟, 张新超, 王旭涛. 老年急危重症- 急诊医学一个新的重要领域 [J] . 中华急诊医学杂志, 2021, 30(4) : 383-386.

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