关于老年危重病人需要知道的10项事情

重症行者翻译组 郝献华

简介

2013年，60岁及以上的老年人占全人口的12%，到2050年、该比例预计升至21%，这就意味着预期将有20亿老年人、其中包括4亿80岁以上的老人。目前80岁以上病人占ICU总数的10-20%，随着人口老龄化，ICU的监护压力也在增加。

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1.  重症监护的获益存在争议

老年病人生理机能减退、且并发多种慢性疾病，使之易于罹患急重症，这将导致住ICU期间病死率升高，ICU获益降低，矛盾的是，一项观察研究选取入住ICU的老年患者，与普通病房相比、病死率无明显升高。

2.  ICU治疗选择有限

缺乏甄别哪些病人可以从ICU治疗中获益的具体标准，治疗老年病人方面指南的缺乏也导致治疗方案的混乱。医学界唯一达成的共识是治疗策略不能仅仅依赖年龄，需要考虑经典的ICU评分系统，但他们并不适用于具体的老年人。近来脆弱在老年病人病情评估中引起关注，所谓脆弱即生理和认知功能减退，与6个月死亡率有关，与常规ICU评分系统相比，能更好地预测死亡率。其它提示预后不佳的指标也需要考虑：基础生理及营养状况差、生活质量差、肿瘤活动期、心肺复苏术后以及其它不可逆疾病。

3.  病人及其亲属需参与决策

决定入住ICU是否合适的一个关键而又基础的因素是，重症监护是否满足病人意愿。关于生命终末期的议题，很少有人询问病人及其监护人。事实上，与侵袭性操作及密集监护相比，老年人更乐意接受舒适护理。现有证据表明，对终末期患者而言，家人意愿和实际治疗存在矛盾。在决策过程中，需改善监护人间交流的质量和频率，这对于那些抱有其它监护治疗目的的患者而言，可能会限制高昂的延续生命的治疗费用。

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4.  ICU治疗可以作为选择

经急诊室的医师评估，相当多的病人不适用于ICU，或者被重症科医师拒绝，当ICU的收益不确定或者病人不愿意接受时，ICU可以作为备选。当ICU获益不确定或病人对ICU监护持矛盾态度时，ICU治疗可以作为备选，建议入科后48-72小时再评估。根据临床情况及病人意愿决定接下来是继续重症监护还是降低监护力度。

5.  危重老年病人死亡率高

尽管ICU中密集监护，年迈患者病死率仍高，近期观察性研究中发现，ICU中80岁及以上患者病死率介于15-25%，住院病死率预计在25-45%，1年病死率可能高达70%，入院时情况很大程度上决定病死率，行择期手术病人死亡率最低，而急诊入院患者病死率最高。

6.  出ICU后早期大量病人死亡

出ICU后有近20%的老年病人在住院期间死亡，鉴于出ICU后院内高死亡率、大家都纷纷质疑出ICU的指标及流程。尽管尚未评估，过渡性监护单元或者老年病房可能获益，并能降低病死率。并且，为确保安全的转出ICU，需提供充分的护理资源。

7. 1年时少有患者恢复良好

评估老年患者在ICU中是否获益的一个指标是健康相关生活质量（HRQOL）以及长期功能状态。近期数据显示，住ICU患者呈有限的、较低的HRQOL，且长期功能状态的恢复也比较差。一项前瞻性群组研究纳入610例住ICU的超过80岁的病人中，只有1/4存活且在住院后1年恢复原来的生理功能状态。

8. ICU之外的选择

当老年病人没有收住ICU时，医院还有其它一些病区可供选择。对于不需要接受侵入性操作的老年病人而言，对人员和技术要求相对较低的过渡性监护单元可能是更好的选择。其它诸如老年病科也能改善病人功能状态，降低需长期护理的频率。

9. 老年患者终末期的话题很重要

危重老年患者病死率高，伴随着延续生命治疗的撤除。即使有证据显示高级生命支持能改善终末期监护及病人和家属的满意度，但未必能满足病人自身意愿，因为老年病人都很不愿意接受延续生命的治疗，所以评估患者意愿很重要，鉴于模棱两可的终末期决定可能会导致治疗复杂化，所以强调老年病人的治疗目的很有必要。

10. 社会学观点

考虑到老年患者危重监护的需求日益增高，而ICU资源有限。在不久的将来，我们面临一个关键的问题是ICU的供不应求，尽管对于老年病患而言，长期的恢复率低，但毋庸置疑ICU在危重老年患者监护中应用将越来越广泛。为了延续持久的ICU服务，未来的研究将致力于在降低医疗费用的基础上，按需为老年患者提供监护治疗。

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