“柏林病人”与世长辞！肿瘤复发依然是一大难关，CAR-T细胞如何解决？丨医麦猛爆料
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2020年10月2日/医麦客新闻 eMedClub News/--Timothy Ray Brown冠以“柏林病人”之名从而被社会各界所熟悉，他是首个被认为成功治愈了HIV的患者，自2007年接受CCR5基因突变的骨髓移植以来，至今HIV检测仍然显示阴性。
但是令人遗憾的是，这位为科研界作出了巨大贡献的患者于9月29日与世长辞，原因是急性髓细胞白血病(AML)的复发，在接受临终关怀的时候，Timothy曾表示：“大家要继续战斗，争取找到能够治愈所有艾滋病患者的疗法，我不想只是那个唯一”。
CCR5成为艾滋病的希望
对于艾滋病，除了Timothy，还有第二位被认为治愈HIV的“伦敦病人”Adam Castillejo，Adam接受了与Timothy类似的治疗方式，同时患有HIV和霍奇金淋巴瘤的Adam在接受接受来源于 CCR5-Δ32 捐赠者的造血干细胞移植后，显示出两种疾病的治愈。
今年3月，Ravindra K. Gupta 团队在 The Lancet HIV 上报道了Adam的最新进展，研究显示Adam接受造血干细胞移植后，16个月内不仅霍奇金淋巴瘤康复了，患者血液内也没有再发现艾滋病病毒。随后该患者停止服用抗逆转录病毒疗法( ΑRT )药物18个月，在该研究论文投稿前，患者接受的广泛测试都没有检测出其体内含有导致艾滋病的HIV病毒。
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并且越来越多的研究和证据证明了CCR5在HIV中的重要性，其中国内邓宏魁团队正在利用CRISPR编辑技术敲除患者干细胞的CCR5基因，以治疗HIV感染合并急性淋巴细胞白血病患者。
2019年9月，邓宏魁团队在著名期刊 NEJM 的“Brief Report”栏目在线发表的文章中报告了一例患者的研究数据，结果显示编辑和未编辑细胞的干细胞植入受者体内后，达到完全供者细胞嵌合，且在数据截止前仍持续。19个月时，白血病处于缓解期，但患者仍有HIV感染并接受抗逆转录病毒治疗。
该研究报告了CRISPR-Cas9基因编辑在人类中的应用，并探索了该方法的可行性和安全性。也基于该研究，邓宏魁成功入选了Nature评选的2019年影响世界的十大科学人物。
值得一提的是，邓宏魁教授也是上个世纪90年代发现CCR5的首批发现者之一。
肿瘤复发仍然是一大问题
尽管关于CCR5的基因编辑骨髓移植疗法给艾滋病和血液肿瘤带来了新的希望，但很遗憾的是肿瘤复发再一次成为肿瘤治愈的障碍，尤其是对于复发性肿瘤来说，复发问题仍然是不能避免的问题。
“柏林病人”Timothy就是一个非常典型的案例，尽管骨髓移植疗法成功治愈了HIV，但是白血病的复发依旧夺去了Timothy的生命，这对于今年54岁的Timothy来说，实在是令人惋惜，尤其是目前的男性平均寿命已经达到70.31岁（根据美国统计全球224个国家和地区的数据）。
对于肿瘤复发问题，业内也一直在研究相应的解决办法。面对肿瘤的高复发率，CAR-T治疗作为肿瘤免疫的一名重要选手，科研人员也在不断的开发新的技术和策略改进CAR-T细胞治疗，以解决肿瘤的复发难题，并取得了积极的成果。
通常来说，CAR-T治疗后肿瘤复发的原因有三点：靶点的丢失、CAR-T细胞的丢失、肿瘤系别的转换。
靶点的丢失：顾名思义，就是肿瘤细胞发生突变，不再表达目标靶点，因此CAR-T细胞作为一种靶向疗法，就失去了对发生了突变的肿瘤细胞的特异性。
CAR-T细胞的丢失：CAR-T细胞在人体内不能够长期存活，导致肿瘤细胞复发后体内的CAR-T细胞数量不足，从而引起肿瘤复发。
肿瘤系别的转换：则是比较少见的原因，2016年 Blood 杂志报道了2个肿瘤系别转换的案例，2例患者在复发前后，免疫表型都从淋系转变成髓系，形态学表现也从淋系变成髓系。
双特异性/序贯CAR-T
对于靶点丢失造成的肿瘤复发，科研人员开发了多种策略，例如双特异性CAR-T、鸡尾酒/序贯的CAR-T疗法等。
国内不少公司/团队都在开发双特异性的CAR-T细胞治疗，例如中国人民解放军总医院的韩为东团队、华中科技大学同济医学院附属协和医院的胡豫教授和梅恒教授团队、亘喜生物、苏州大学附属第一医院/优卡迪等等。
在ASCO 2020会议上，韩为东团队报告了串联CD19/20 CAR工程改造的T细胞（CD19/20 TanCAR T细胞）治疗复发/难治性B细胞非霍奇金淋巴瘤（r/r B-NHL）的 1/2 期临床试验数据。CD19/20 TanCAR T细胞是一款CD19和CD20串联表达于T细胞表面的CAR-T细胞疗法（自体），与 CD137 和CD3ζ 信号域相结合。
数据截止至2020年1月31日，对74例可评估的患者进行了随访，中位时间为13.5个月，62例 (84%) 获得了客观缓解，55例 (74%) 获得了完全缓解；中位PFS和OS未达到。
这项研究的最终目的是要解决CAR-T细胞疗法中观察到的高复发率，但总体而言，这款优化的串联CD19/20 CAR工程改造的自体T细胞疗法在B-NHL患者中似乎是可行的。
值得注意的是，尽管试验中纳入了身体情况不佳、具有高度侵袭性的肿瘤患者，但是通过CD19/20 TanCAR T细胞治疗，他们仍然能够获得令人满意的客观缓解率和完全缓解率。
结果表明：该CAR-T细胞疗法在CRS和CRES可控的情况下，诱导了强大而持久的抗肿瘤反应。
除了CD19/20 CAR-T，韩为东团队还在研究CD19/22 CAR-T，目前读取的临床数据也显示CD19/22 CAR-T拥有良好的持久性。
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安全性方面：没有≥3级的细胞因子释放综合征（CRS），神经毒性（NT）发生率较低，AUTO3的耐受性良好。在数据截止时，达到完全缓解的患者中有93%未复发。
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此外，国内徐州医科大学附属医院血液科徐开林团队、武汉波睿达公司与华中科技大学同济医院周剑峰团队等都在研究鸡尾酒/序贯的CAR-T疗法。
其中武汉波睿达公司与华中科技大学同济医院周剑峰团队于 Blood 在线发表的研究，表明了CAR19/22 序贯CAR-T在有效性和安全性上均有优秀的表现，同时还能够降低单靶点造成的抗原逃逸复发的发生率。
另外，该研究还被 Lancet Oncology 于2019年11月7日刊发了针对于该项研究内容的新闻评论，评论指出“该序贯治疗策略的提出及良好的治疗效果为单独的CD19或CD22的CAR-T治疗复发患者提供了有效的解决手段，并为后续CD19/CD22的双CAR-T治疗提供了理论基础”。
除此之外，另一种常见的方法是在使用CAR-T疗法获得完全缓解后启动造血干细胞移植(HSCT)治疗。2019年6月，第24届EHA年会上，也有国内研究者展示了人源化CD22 CAR-T细胞疗法研究成果。连续收治34例r/rB-ALL患者接受CD22 CAR-T细胞治疗。34例患者中，4例在接受CAR-T细胞治疗的30天内死亡，11例患者在接受CAR-T细胞治疗55天（40-70天）后桥接allo-HCT，一年无疾病生存期（DFS）为71.6%；在没有接受其他疗法的8例患者中，3例患者在6、6.6和14个月时仍保持完全缓解（CR），而5例患者复发，中位复发时间为3.4（1.7-6）个月。
该项研究表明，在没有额外治疗的情况下，CD22 CAR-T细胞治疗后的复发率较高，但CAR-T细胞治疗后桥接allo-HCT可以降低复发率。
增强CAR-T细胞活性
至今,CAR-T细胞疗法已发展到第四代。需要注意的是，截止到目前为止，第三、四代CAR-T细胞的发展并不完善，仍有诸多问题有待解决，而目前临床上应用最多的为第二代CAR-T细胞，主要用于血液恶性肿瘤的治疗，且具有很好的疗效。
1989年美国的Zelig Eshhar教授首次提出CAR-T细胞疗法的概念，标志着第一代CAR-T细胞疗法的出现。2002年，基于CD28的第二代CAR-T细胞出现；在2003年，科学家验证了CD19是优秀的CAR靶点。2004年，基于4-1BB的第三代CAR-T细胞被发展出来，第三代CAR-T细胞增加了多个共刺激受体结构域，进一步增强了CAR-T细胞的活性。第四代CAR-T细胞，也称为“TRUCK”细胞，被另外的可诱导细胞因子工程化，其可以在激活时分泌细胞因子的CAR。
可以看出，在CAR-T细胞治疗的发展史中，增强CAR-T细胞的活性一直是重要的研究方向。
2020年8月，科济生物与上海市肿瘤研究所癌基因及相关基因国家重点实验室联合开发了一种可以显著增加CAR-T细胞抗实体瘤活性的新技术，相关研究发表于著名学术期刊CLINICAL CANCER RESEARCH上。
该研究中，研究人员采用CLDN18.2靶向的CAR-T细胞共表达细胞因子IL-7和趋化因子CCL21，所形成的CAR-T细胞简称7x21细胞，研究结果表明，IL-7可以增强CAR-T细胞的增殖和存活，而CCL21可以促进淋巴细胞和DC细胞聚集到肿瘤部位，7X21细胞和普通的CAR-T细胞相比具有更强的增殖和趋化能力，可提高小鼠实体瘤的治疗效果，而不依赖于清淋化疗预处理。
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另外，Bellicum公司“双安全开关”的CAR-T细胞也显示出增强的增殖和活性，BPX-603是Bellicum公司双开关GoCAR-T®的首款候选产品，同时结合了共刺激MyD88/CD40的激活开关和CaspaCIDe®安全开关，用于治疗Her2阳性实体瘤。
研究表明，诱导型MyD88 / CD40（iMC）在给予二聚化剂rimiducid时，可以为CAR-T细胞提供可控的共刺激作用，并且增强了其增殖和存活以及对抗血液瘤和实体肿瘤模型的活性。
值得一提的是，BPX-603的新药研究申请（IND）已经获得美国FDA的批准。
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此外，宾大的Michael Milone团队还发现了缩短CAR-T细胞体外培养的时间，能够增强CAR-T细胞抗白血病活性，增强CAR-T治疗的疗效。同时该团队也开发了一种能够在24小时内产生功能性CD19特异性CAR-T细胞的技术。
值得一提的是，国内亘喜生物的FasT CAR-T平台也能够在1天内完成CAR-T细胞的制备，但应监管要求，质量放行检测需要7天时间。与传统的CAR-T细胞治疗相比，FasT CAR-T 可以提前回输给患者。
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参考资料：
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