临床高危人群的抗精神病治疗

在医学领域，预防仍然是全球医疗保健的优先事项。在精神健康领域，麦克戈里（McGorry）开创了早期精神病预防干预的先河，他定义了一个分期模型，主要针对临床高危精神病（CHR-P）的精神状态，目的是掌握精神病的发展轨迹，及早识别高危人群。

事实上，首发精神病（FEP）患者在发展为全面精神病之前，通常会有较早的、减轻的精神病性症状（APSs），最长可达5-10年。因此，对CHR-P患者的早期发现/干预应能避免精神病转归，缩短未治疗精神病的持续时间，并改善预后和临床结果。

目前，有两种主要方法来检测CHR-P患者：(a) “超高危”（UHR）标准和 (b) “基本症状”（BS）标准。

根据McGorry 的研究 ，定义了 3 个 UHR 亚组：(a) APSs；(b) 短暂、有限、间歇性精神病症状；(c) 遗传风险和功能退化（GRFD）综合征（图1）。这些UHR亚群可通过特定的临床访谈进行评估，如 “高危精神状态综合评估”（CAARMS）。

用于识别慢性精神障碍患者（尤其是精神分裂症临床高危患者）的替代/综合方法被称为 “BS模型 ”，专门调查情感、知觉和认知过程中是否存在微妙的、自我体验到的干扰，这些干扰可能会预示并转变为全面的精神病症状（尤其是阳性症状）（详见图2）。

多年的研究和证据表明，特定的认知和知觉BS可有效预测临床高危人群随后会转变为明显的精神病。然而，这些BS并不局限于精神病的前驱阶段，也可能发生在急性精神病发作期间和之后。

图2：基本症状（BS）模型。COPER包括以下10个认知和感知基本症状：思维干扰、思维阻塞、接受性言语障碍、思维压力、参照物想法不稳定、思维固执、区分想法/感知或幻想/真实记忆的能力下降、去意识化、视觉感知障碍和听觉感知障碍。COGDIS包括以下九种认知基本症状：无法分心、思维干扰、思维阻塞、接受性言语障碍、表达性言语障碍、思维压力、参照物观念不稳定、抽象思维障碍和注意力被视野中的细节所吸引。

CHR-P精神状态下的抗精神病药物治疗

对慢性精神障碍患者中的青少年开具抗精神病药物处方是一个微妙、复杂且经常引起争议的问题，官方指南与现实世界中的处方习惯很少一致，尤其是在青少年时期。这与当前的CHR-P治疗指南表面上存在矛盾，后者建议采取更加谨慎的方法，一般不将AP药物作为首选疗法。

在CHR-P人群中，最有可能影响临床医生决定是否开具AP处方的因素与整体功能下降和阳性/异化症状的临床严重程度有关。也有报道称，对CHR-P受试者开具AP处方的主要目的是延缓精神病转归，减轻患者的心理压力，改善临床预后。然而，迄今为止，有关AP治疗在预防CHR-P患者精神病和改善长期预后方面的实证证据仍然相互矛盾，而且国际指南对早期精神病治疗的建议也存在部分分歧，一些专家反对主要使用AP药物。

本叙事性综述的主要目的是比较国际指南对CHR-P患者处方AP药物的建议，以便让精神卫生专业人员了解这一持续争论话题的最新进展，并鼓励处方实践与专家建议和循证信息保持一致。

材料和方法

查阅了所有已发表的、以下数据库中对CHR-P患者进行早期干预的国际指南：PubMed/MEDLINE、PsycINFO、EMBASE 和 Google。排除了未专门讨论CHR-P干预的指南、10年前发表的指南或未发表的指南。

表1-国际指南关于CHR-P中AP处方的建议

	年份	一线治疗	AP药物
NICE	2016	CBT	不要提供AP药物
EPA	2015	CBT	如果心理治疗无效或CHR-P症状恶化，请使用低剂量第二代AP
ACG	2016	CBT	当有证据表明至少1周的精神病阳性症状，或阳性症状较轻或更短暂，但与自残或攻击风险直接相关时，才使用AP	欧米茄-3脂肪酸
CTG	2017	有或没有家庭干预的个人CBT；治疗共病症	仅当之前的心理干预被证明无效时，才在短期内使用低剂量的第二代AP
Emilia-Romagnarecommendations（Italy）	2023	CBT	AP仅在功能障碍、自我治疗高风险和一线社会心理干预无效时使用

综述结果

在总共8份可供参考的指南中，只有5份被纳入本综述。有两份指南因涉及到早期干预家庭教育或精神分裂症而被排除在外，还有一份指南因其出版于2005年而被排除在外。

国家健康与护理卓越研究所（NICE）"关于儿童和青少年精神病和精神分裂症的识别与管理指南建议，将心理干预（特别是认知行为疗法[CBT]）作为一线治疗方法。他们明确指出，在任何情况下都不要提供AP药物治疗。

欧洲精神病学协会（EPA）关于CHR状态下精神病早期干预的指南建议，在成人中应采用限制最少的服务方法，将CBT作为一线选择。在心理治疗无效的情况下，应辅以小剂量第二代AP药物（尤其是在出现严重和进行性CHR-P症状时），主要目的是达到症状稳定。不推荐任何以预防为目标的长期AP治疗。EPA还建议，对CHR-P患者的任何干预措施都应同时解决当前的个人需求和其他共病精神问题（如抑郁和焦虑）。

根据EPA的指导方针，尽管CBT和药物干预有助于预防或至少推迟成人CHR-P者的FEP，但CHR标准的精神病预测价值以及心理社会和心理药物治疗对CHR-P儿童和青少年的有效性证据，仍不足以证明对这些年轻人群主要进行预防性干预是合理的。对于儿童和青少年，EPA建议，应将改善功能的特定心理疗法作为整体干预计划的一部分，并辅以对其他社会心理问题和合并精神障碍的治疗。事实上，对处于 “CHR-P ”阶段的个体进行早期干预的目的不仅在于预防 “家庭教育计划”，还在于预防功能性（社交/教育/职业）缺陷的发展/持续存在。

澳大利亚早期精神病临床指南（ACG）建议将CBT作为对处于儿童早期精神病阶段的青少年的首选干预措施。建议CBT主要用于缓解 APS，从而有可能延迟/预防精神病的转变。个人心理治疗和支持性咨询也可以提高发病前的社会功能。

根据ACG，除非出现一周的全面阳性症状，否则应避免AP药物治疗。例外情况包括与自残或高侵犯风险相关的短暂或轻微阳性症状、与药物相关的精神病，或尽管采取了CBT和/或其他干预措施，但阈下精神病症状仍持续存在，并造成痛苦或残疾。ACG还指出，ω-3脂肪酸可能有助于延迟/预防CHR-P患者的精神病转化。

加拿大针对CHR-P患者的治疗指南建议，以限制性最小的方法提供个人CBT（有/无家庭干预）作为一线治疗。如果心理治疗无效，且严重的、进行性的APS持续存在，可以添加低剂量第二代AP药物，但仅限于CHR-P成人。但是，不鼓励长期预防性AP治疗。

作为意大利的唯一案例，艾米利亚-罗马涅（Emilia-Romagna）工作组在对处于CHR-P阶段或患有FEP的青少年进行早期干预时建议，不要对阈值以下的精神病症状和/或降低精神病转归风险的患者开具AP药物处方。然而，仅对CHR-P成年人而言，在开具AP处方时，仔细的临床评估应考虑到是否存在功能加速受损、自残行为风险高以及一线心理干预无效等情况。在任何情况下，AP药物的处方时间都应较短，主要目的是缓解心理困扰。

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参考文献

Di Lisi A, Pupo S, Menchetti M, Pelizza L. Antipsychotic Treatment in People at Clinical High Risk for Psychosis: A Narrative Review of Suggestions for Clinical Practice. J Clin Psychopharmacol. 2024 Sep-Oct 01;44(5):502-508. doi: 10.1097/JCP.0000000000001891. 

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