《清单革命》（基层医生版）｜让清单意识走进临床医学。
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《清单革命》
我们今天要读的这本书是阿图·葛文德，也就是阿图医生撰写的《清单革命》。《清单革命》强调的是一线医生在临床诊断特别是实施手术过程中，严格遵循规范流程的极端重要性。
经过科学论证形成的各项诊疗清单，它的每一步操作都很有可能关乎一个生命的去留。这本书在全球医学界影响巨大，它对中国医生包括护理人员的实际工作，同样具备重要指导作用。
接下来我们就从约翰、彼得、塔尔曼这三个真实人物的真实故事出发，看看这些清单在临床实践中到底有多重要。
一、被刺刀扎伤的病人
约翰是美国旧金山的一名普外科医生，在万圣节的晚上，约翰所在的医院接收了一位病人，这名男子因为在化装舞会上和别人发生争执，被意外地刺伤了。
一开始，病人情况稳定，呼吸正常，并没有表现出疼痛难忍的样子。他只是喝多了，嘴里嘟嘟囔囔的，不知道在说些什么。创伤组的医护人员迅速将他的衣服剪开，然后对他的身体进行了仔细的检查。
病人略显肥胖，大概有90公斤重，赘（zhuì）肉主要集中在肚子上，而伤口也恰好在这个部位。伤口长5厘米，就像张开的鱼嘴，连腹腔大网膜也翻了出来。约翰和他的同事们只需要把病人推进手术室进行检查，以确保他的内脏没有受到损伤，然后将那个小伤口缝合就可以了。
包括约翰在内，医生们都觉得这位病人不会有什么大事，于是他们让病人躺在诊疗室的担架床上，等待手术室准备就绪。
就在这时候，危机出现了！一位护士发现病人不说话了。病人心跳过速，眼睛上翻，而且在护士推他的时候，他一点儿反应都没有。这位护士立刻发出了急救警报，创伤组的医生们蜂拥而至。
病人的血压眼看都快没有了，医生和护士们立刻为他输氧，并马上为他补液，但病人的血压依然没有上升。
于是，医生们冲进了手术室，病人的担架床也被飞快地推了进去，护士们迅速准备好了各种手术器械，麻醉医生来不及仔细查阅病人的病例就匆匆到位，一名住院医生将一整瓶消毒液倒在病人的肚子上。约翰抄起一把大个儿的手术刀，干净利落地在病人的肚子上划出了一道上到肋骨、下到耻骨的长口子。
接下来，约翰换上了电刀，他将电刀头沿着切口的皮下脂肪向下移动，将脂肪分开，然后再将腹肌的筋膜鞘（qiào）分开。就在他打开病人腹腔的一刹那，大量的鲜血从腹腔内喷薄涌出。
大事不妙！约翰几乎在一瞬间就明白了，这可不是一般的刺伤，那把刀子扎进去足足有30厘米深，一直扎进了脊柱左侧的主动脉，就是那根将血液从心脏送出的大动脉。
另一名外科医生马上将拳头压在血管破裂处的上方。在大家的努力之下，可怕的大出血终于得到了一定的控制，危急的局势逐渐稳定下来。约翰的一名同事感慨道，自从越南战争结束后，他还从来没有见过如此严重的刺伤。
经过了医生的全力抢救，这位病人在死亡线上挣扎了几天，终于挺了过来。约翰和他的同事们后来得知，在那个化装舞会上，行凶者扮成了一名士兵，用一把锋利的刺刀捅伤了病人。
尽管病人最后转危为安了，可约翰每当回想起这件事，心里还是会感到无比的愧疚。当病人被送到急诊室的时候，医护人员几乎做了他们应该做的一切：他们对病人从头到脚进行检查，仔细跟踪测量病人的血压、心率和呼吸频率，检查病人的意识是否清楚，为病人输液、打电话通知血库准备好血袋，而且还给病人插上导尿管，确保尿液排尽。
该做的他们都已经做了，但是唯有一件事，他们谁都没有做，那就是询问送病人过来的急救人员，到底是什么器械造成了创伤。
约翰懊悔地说：“你绝对不会想到，竟然有人会在旧金山被刺刀扎伤！”
二、预防感染的清单试验
在这个世界上，人们犯的错误大致可以归为两类。第一类错误是“无知之错”，人们犯错是因为没有掌握相关知识，比如有些超高难度的大楼，人们不知道该怎么建造，有些心脏病发作，人们不知道该如何预防和治疗等等。
第二类错误是“无能之错”，人们犯错不是因为没有掌握相关知识，而是因为没有正确运用这些知识，所以一些大楼因为错误的设计或施工倒塌了，一些致命的刺伤被医护人员忽视了，因为他们忘记询问病人到底是被什么器械刺伤的。
如果我们把约翰的故事看作是21世纪初医学问题的一个缩影，我们就会惊奇地发现，随着科技的突破和知识的累积，医生们面临的错误，很多都是“无能之错”，也就是如何持续、正确地运用已经掌握的知识。
以色列的科学家曾经对重症监护室里的病人每天接受的护理做过一次调查，结果表明，每位病人在24小时之内要接受178项护理操作，而每次操作都有风险。尽管医生们经过了细致的专业分工和培训，一些关键的步骤还是容易被忽略，一些错误还是无法避免。
为了尽可能减少医生在诊疗过程中犯下的“无能之错”，2001年，美国密歇根州一位叫彼得的重症监护专家决定试验一种专门为医生准备的清单。他并没有把重症监护团队在一天之内进行的所有操作都写进清单，而只是在数百种操作中挑选了一种进行试验，那就是防止中心静脉置管感染。
彼得把防止插入中心静脉置管引发感染的步骤写在了一张纸上，这些步骤分别是：
1、用消毒皂洗手消毒；
2、用氯己（jǐ）定消毒液对病人的皮肤进行消毒；
3、给病人的整个身体盖上无菌手术单；
4、戴上医用帽、医用口罩、无菌手套并穿上手术服；
5、在导管插入后在插入点贴上消毒纱布。
把这些简单的步骤编成清单，看上去似乎有些傻气。但彼得还是要求重症监护室的护士对医生插入中心静脉置管的步骤观察一个月的时间，并记录相关情况。结果显示，1／3以上的操作不够规范，医生至少跳过了1个步骤。
在随后的1个月里，彼得和他的团队劝说医院的管理层给予护士一定的授权，允许她们在医生操作不规范的时候直接进行干预。管理层最终采纳了彼得的建议。
慢慢地，彼得的清单让医院原本经常发生的中心静脉置管感染比例从11%下降到了0。15个月之后，彼得的清单总共避免了43起感染和8起死亡事故，为医院节省了200万美元的成本。
尽管彼得的清单取得了初步成效，但真正把这个举措当回事儿的人却寥寥无几。于是，彼得不得不到各地进行推广，平均每个月要跑7个城市。他几乎磨破了嘴皮，可许多医生还是对清单嗤（chī）之以鼻。有人觉得彼得的提议冒犯了医生的尊严，有人觉得清单的存在只会给医护人员带来更多的工作负担。一位重症监护室的医生听到这个消息的第一反应是：“把文案工作忘掉吧，我们更应该关心的是病人。”
彼得是个精明的人，他没有要求医院立刻使用中心静脉置管清单，而是请他们收集中心静脉置管感染率的相关数据。很快，居高不下的感染率引起了各个医院管理层的重视。与此同时，密歇根州一家公益协会愿意为彼得提供资金支持。于是，越来越多的医院参与进来，清单试验演变成了“基石行动”。
这一行动开展3个月之后，密歇根州重症监护室中心静脉置管感染率下降了66个百分点；18个月之后，参与行动的医院总共节省了1.75亿美元，挽救了1500多人的生命。
三、鬼门关脱险的小女孩
彼得的清单在重症监护室里取得了神奇的功效。无独有偶，在奥地利的一家普通社区医院里，也有个小女孩因为医生的清单，从鬼门关里侥幸捡回了一条命。
事情的经过是这样的：一对夫妻带着自己3岁大的女儿去树林里散步，结果一不留神，孩子就掉进了只结了一层薄冰的池塘。虽然父母立刻跟着跳了进去，想要及时拉住女儿，但孩子还是很快就沉入了湖底，直到半个小时之后，他们才将孩子救上岸。
夫妻两人随即拨打了急救电话，急救人员立刻通过电话指导他们对孩子进行心肺复苏。8分钟之后，急救人员赶到了，但孩子已经没有了生命迹象：血压和脉搏测量不到，呼吸停止，体温只有19度，瞳孔已经放大，对光的刺激也失去了反应，这表明孩子的大脑已经停止了工作。
急救人员没有放弃，他们依然给孩子做着心肺复苏。一架直升机将孩子火速送往附近的医院，一路上，急救人员不停地按压孩子的胸腔。等直升机到达医院后，他们直接将孩子推进了手术室。一个外科小组随即赶到，以最快的速度为孩子接上了人工心肺机。
把小女孩送往医院的时间和为她接人工心肺机的时间总共是1个半小时，但是，在2个小时的关口就要到来的时候，孩子的体温上升了6度，她的心脏重新开始跳动。
这是一个好的开端，接下来，在医护人员的抢救之下，小女孩的生命体征逐渐恢复，两周以后，这个孩子就出院回家了。虽然经过了这次意外，小女孩的右腿和左臂部分瘫痪，说起话来也有些模糊。但是只要经过康复治疗，在5岁之前，她就可以像正常的孩子一样了。
这个故事之所以让人感到惊奇，并不只是因为医生把一个垂危的病人抢救了回来，还因为医生能在混乱的医院里有条不紊地完成那么复杂、那么多的治疗步骤。而这一切之所以能够实现，很大程度上都要归功于一名叫做塔尔曼的医生。
塔尔曼在奥地利的这家社区医院工作了整整6年，在这期间，他目睹了大量垂危病人的死亡。很多时候，塔尔曼都觉得这些人尚且有一线生机，但自己却没有抓住。在研究了大量病例之后，塔尔曼发现，想要挽救垂危病人的生命，就必须在很短的时间内让医护人员到位，并做好充分的准备。为了实现这个目标，塔尔曼编写了一份清单。
在整个救援过程中，急救队和医院电话接线员级别最低，但塔尔曼却把清单交给了他们。清单上不仅注明了他们应如何展开现场施救工作，还列出了不同情况下需要通知的医护人员的名单。一旦出现危机情况，在病人尚未送达医院之前，医生们就能够做好充分的准备。
清单投入使用之后，塔尔曼和他的同事们第一次挽救的垂危病人，就是这个3岁的小女孩。在此之后，又有许许多多的病人因为这张清单，得到了及时的救治。
一张张看似简单的清单，却实打实地共同构成了一个庞杂学科规范化的操作流程。这里我们要说，在精进专业技能的同时，每一位医务工作者都不该忽视清单的重要性。因为只有每一个环节都严谨到位、一丝不苟，我们才能真正做出精准判断，才能真正确保最终的诊疗效果。（拆书人：吴晓君）
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