国医大师周仲瑛：怎样辨证使用“辛开苦降法”？
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本文选摘自《周仲瑛临床经验辑要》，周仲瑛著，中国医药科技出版社出版，1998年7月。
苦降辛通法，一名辛开苦降（泄）法，或苦辛通降法，是将苦寒与辛温两种不同性味与功用的药物，相互配伍合用的一种治法。
从八法来说，是温清的合法；从药物性味来说，是寒热药的配伍及苦与辛味药的组合；从方剂来说，主要来源于泻心汤类方，按照“异类相使”的配伍原则，以求达到通降（开泄）的目的。
根据实践体会，苦降辛通法的应用范围甚广，既可用于治疗温病的湿热证，而对杂病中胃痛、痞满、呕吐等病证适用机会尤多。
从病名联系，涉及到消化性溃疡、急慢性胃炎、胃神经官能症、急性胃肠炎、胆囊炎及胆石症、胆道蛔虫或并发感染、胰腺炎、肠伤寒等多种疾病。
概言之，主要是消化系统疾病的一个重要治法。同时，若其他系统病变影响到消化系统，而致胃气通降失常者，亦可遵循辨证施治的原则，采用苦辛合法。
苦寒与辛温药合用，其药理功能主要在于通降胃气，具体地说，有如下几点：
一、调整气机升降
苦寒药性主泄降，寒能清泄胃热、郁火，苦味又能泻痞和健胃；辛温药性主宣通，辛能理气开痞健胃，温能宣阳散寒。
苦辛合用，可以清热和胃，顺气降逆，使中焦痞结得开，痛呕能平，气机升降得和。
二、互相制约偏胜
苦寒太过，寒凉冰伏之性每易戕伤脾胃阳气，少佐辛温之品，可制其偏弊；
从另一面来说，苦寒药又能制约辛温燥烈之性，必要时适当合伍，可免助热生火。
三、作为反佐从治
在用大剂热药或寒药治疗寒证或热证而发生格拒情况、患者不能受纳药物时，如能根据“从治”之意反佐少许相反性能的寒药或热药作为引导，则可解决这一矛盾。
例如：火热上冲的呕吐，纯投苦寒而上逆不下者，反佐辛通，每能取效，从药物炮制来看，姜汁炒黄连或山栀即有寓辛于苦之意。
常用的苦寒类药有黄连、黄芩、山栀及大黄等，这几味药虽然都有清热泄痞的作用，但区别对比而言：
黄连、黄芩性燥，栀子、大黄性润。芩、连清热燥湿，苦而性滞，寒而气燥，守而不走；山栀清胃降火，散郁除烦，导热下行；大黄清热泻火，下滞破结，走而不守。
因此，湿火，口苦粘、苔黄腻宜用芩、连；郁火，口干渴、苔薄黄、舌质红宜用山栀；有形热结，脘痞腹痛拒按，苔厚当取大黄。
一般来说，邪热郁胃所致的痞痛，多属无形热结，应用大黄的机会很少，但热结程度较甚，或兼夹有形之邪时，则又需要配合大黄以加强泄热散结开痞的作用。
常用的辛温类药有干姜、附子、桂枝、半夏、厚朴、紫苏梗、吴萸等，这些药虽然都有理气开痞的作用，但在与苦寒药配合时，当按其特长分别选择。
如干姜、附子、桂枝温中散寒，以寒热错杂者为宜；半夏化痰和胃，以痰热互结者最合；厚朴燥湿宽中，可治湿热中阻；苏梗理气解郁，适用于胃热气滞；吴萸温中利气，入肝解郁，可治肝胃郁火上逆。
以上列举之两类药，可按其特性分别选用，或同时采用二三种协同增效。
凡病位在中焦心下至脐上脘部，病变脏器重点在胃，而与肝胆及肠密切相关；
发病机理为邪阻中焦，胃气郁滞，通降失常，病理因素以热郁为主，并兼与其他病邪互见，而见寒热错杂、痰热互结、湿热中阻、胃热火郁等各种证候者，俱为苦辛法的适应指征。
临床表现以痞满、脘痛、呕吐等证候为主要特征，或伴泻利，口中干苦、粘腻，舌苔黄浊腻或罩灰，或底白罩黄、质红，脉弦或兼滑、兼数。
一、痞满
指心下胀闷如塞，气闭不舒，按之濡，或硬满似有抵抗感，是为邪热与寒、痰、湿等互结，中焦痞塞，上下升降失调。
二、脘痛
胃部疼痛，连及胁肋，痛势急迫，拒按，或心中疼热、烦满。是为寒郁热伏，或冒热火郁，胃气失于和降，不通则痛。
三、呕吐
多见呕吐酸苦，甚至食入即出，常有噫气，或见干呕有声，或见恶心泛吐痰涎，每兼吞酸、嘈杂。
是寒格于中，拒热于上，火逆上沖；或肝胆郁火上逆，胃气不降；或痰湿与郁热互结，胃气上逆所致。
必须指出，如无热郁的病理表现，仅单纯由于寒、痰、湿浊、食、虚等所导致的痞、痛、呕，一般均非苦辛通降法的适应症，但在必要时，也可根据互相制约或从治之意，温清合用，寒热并投。
临证应用“苦降辛通法”，首先应当注意掌握苦寒与辛温药配合的比例。
一般来说，多以苦寒为主，辛温为辅，但在临证时还应根据具体症状表现，辨别寒与热的轻重相应施治。
如寒热相等者，宜苦辛平衡；热重于寒者，当以苦降（泄）为主，少佐辛通；寒重于热者，当以辛通为主，佐以苦降（泄）。
从药味和药用剂量两方面加以调配，如左金丸和反左金丸，就是很好的例证。
其次，则当针对病理的错综兼夹分别选药，既要明确邪热郁结中焦是其基本变化，同时，还当注意兼邪的不同，区别寒，痰、湿或气火内郁等各种情况。
并且，在苦寒清热的基础上，分别伍以温中散寒、燥湿、化痰或升散郁火之品，兹分别列述其证治如下。
寒热错杂证
脘部疼痛痞胀，或有恶心呕吐，或肠鸣下利，口渴而冷饮不舒，苔白罩黄，或边尖露红，脉细弦。
治当清胃泄热与温中散寒并施。
仿连附六一汤、栀子附子汤等方意。
用黄连清胃泄热，配干姜温中散寒以治寒热交错，肠胃不和之痞满、呕恶、下利；
或配附子温中助阳，以治上热下寒，脾阳不振之胃痛、脘痞；
亦可配桂枝温散解表，以治胃肠失调或表寒里热之腹痛、呕吐、泄泻、胸脘烦闷、恶寒、发热、少汗等。
若胃中沉寒与郁热相杂，胸痞切痛，可用栀子配附子清郁热而祛阴寒之邪。
由于寒热错杂之证，热象每易掩盖寒的一面，临证时应当仔细辨别，以免独用苦寒而致伤阳。
痰热互结证
呕吐痰涎，时时泛恶，脘部痞胀或痛，口中腻浊，舌苔黄浊粘腻，脉弦滑。
治当清热与化痰并施。
仿小陷胸汤（黄连，半夏，瓜蒌），清中汤（即栀连二陈汤加草豆蔻）方意。
用黄连、半夏辛苦相合、清热化痰开结；如痰热夹食，脘部饱闷满痛，按之硬，嗳腐，大便不畅，可加枳实、莱菔子等消食化痰导滞。
湿热中阻证
脘部痞满闷胀，或脘腹疼痛，胸闷，恶心，或见身热，大便或溏或秘，尿黄而短，口苦而粘，渴不多饮，舌苔黄腻，脉濡而数。
治当清热与燥湿并施，可仿连朴饮（黄连、山栀、厚朴、半夏、豆豉、石菖蒲、芦根）方意。
川黄连、黄芩清胃热，厚朴、苍术燥脾湿；
夹有积滞，腑实热结，或便下不爽者，参以大黄、枳实；
如属感受湿热时邪为病，兼有身热不扬，有汗不解，心烦，可配豆豉、山栀，微苦微寒，一开一泄，以清解郁热。
临证时应注意湿与热的比例和消长情况用药，防止偏用辛温燥湿药助长热邪，或过于苦寒而致湿遏不化。
胃热火郁证
脘胁疼痛，心下痞胀，噫气，干呕恶心，吐酸，嘈杂，心烦，口干苦，舌苔薄黄，质红，脉弦。
治应在清泄胃热的基础上，配合辛味药开散郁火。方如栀子干姜汤、左金丸、连苏饮、清中蠲痛饮（即越鞠丸加黄连、生姜）等。
如郁火胃痛，痛而拒按，心中烦满而热者，当用栀子合干姜清泄郁火，佐以发散；
肝经气火犯胃，脘部痞痛，胁痛，吐酸嘈杂者，当用黄连合吴萸泄肝和胃，清中理气，解肝郁，泻痞结；
气滞热郁，胃失和降，痞胀，噫气，恶心干呕者，用黄连合苏梗清热降逆，理气和胃。
肝胃气火郁结的疼痛、呕吐，在用苦辛法时，必要者还可佐入酸味药，与苦味药相合以加强泄热作用，称为苦辛酸法，如黄连、吴萸、乌梅、白芍合用，即属此意，代表方有乌梅丸。
临床观察，对肝胆病的脘胁疼痛，如胆囊炎、胆道蛔虫病等，确有一定的疗效。
若胆木克胃，腑气失于通降者，还可佐以利胆通腑之品。
由于胃热火郁证的病理是“气郁化火”，因此，在治疗时应按“火郁发之”的原则考虑，不宜单纯苦寒逆折，以免郁热不得宣泄。
此外，在用苦辛通降法时，若邪实与正虚互见，还当注意补虚的一面。
如湿热、郁火证，病久耗伤胃阴，症见脘中灼热，口干渴，舌质干红，脉细弦数者，当佐以甘寒，配合麦冬、石斛、花粉、沙参之类，或取苦辛酸甘复法；
寒热错杂证迁延病久，胃气虚弱，症见脘痞气逆，呕恶、食少、舌质淡、脉细弱者，当寒热补泻并投，配合甘温益气之品，仿半夏泻心汤意，用人参、甘草、大枣甘温补虚，黄连、黄芩苦寒清热，半夏、干姜辛温开结。
至于阳虚热陷，痞而恶寒汗出者，又当仿附子泻心汤意，一面用附子辛温扶阳，一面用黄连苦寒泄痞。
一般而言，在用苦辛法时，需要配合养阴或益气的并不多，但某些慢性久病，脾胃气虚或阴伤，全身虚弱情况较显者，又当复合并用。
病案举例
按照辨病与辨证相结合，及异病同治的精神，列举有效治案数则于下。
例一
慢性胆囊炎——胁痛（肝胆湿热证）
杨某，女，45岁，门诊病员。有慢性胆囊炎病史2年。
近来脘胁疼痛发作，痛涉右侧腰背，脘胀，噫气，烧心，呕吐饮食有酸味，口干苦粘，不欲饮水，大便偏溏，舌苔中后部白腻，脉细弦滑。
肝胆湿热阻气，胃失和降，治予苦辛通降，泄肝利胆以和胃气。
川黄连2.5克，淡吴萸1.5克，苏叶6克，白蔻仁3克（后下），法半夏10克，川朴5克，广郁金10克，九香虫3克，炒元胡10克，炙鸡金10克。
药服5帖，痛、痞、呕吐均平，食纳好转，大便亦实，口干苦粘能减，苔腻化薄，守原方再服5剂，以求巩固。
例二
十二指肠球部溃疡、胃窦炎——呕吐（肝热胃寒证）
苏某，男，40岁，门诊病员。
约20年前曾因球部溃疡大出血，此后又有胃窦炎。多年来常发呕吐，近2月食后二三小时即心下痞胀气逆，泛酸呕吐，吐后为适，时或胃中怕冷，口苦。舌苔薄白腻、罩黄，脉细弦。
肝热胃寒相错为患，气机和降失司，拟苦辛法。
川黄连3克，炮姜1.5克，淡吴萸1.5克，白蔻仁2.5克（后下），苏梗10克，法半夏10克，煅瓦楞子15克，陈皮6克，姜竹茹10克。
药服5帖，吐平，食后痛胀气逆亦轻，怕冷好转，舌苔左半较腻，二诊、三诊连守原方进治病情获得稳定，近期未见反复。
例三
慢性胃炎——胃痞（痰热互结证）
王某，男，45岁，门诊病员。病经1年半，脘腹痞胀阻塞，食后加重，纳少，噫气泛恶，呕吐酸水粘液，大便日2行，质软，口干苦粘，舌苔黄腻而灰，脉细。钡餐透视（-），拟从痰热湿浊互结，肝气乘客，胃失和降论治，取苦降辛通法。
炒黄芩10克，黑山栀6克，苏梗10克，淡吴萸2克，草豆蔻2克，茯苓10克，法半夏10克，橘皮6克，姜竹茹10克。
药服5帖，脘部痞胀得宽，泛恶已平，噫气及呕吐酸水粘液大减，苔腻趋化，复诊原法再进5帖，症告缓解。
例四
慢性胃炎——嘈杂（胃热火郁证）
李某，女，55岁，门诊病员。
近来常感中脘嘈杂灼热，气升噫恶，偶有泛酸，苔薄，脉细弦。
此肝胃郁火内蒸之候也，法当泄肝和胃，仿苦泄辛通之意。
姜山栀6克，炒黄芩6克，草豆蔻2.5克，法半夏5克，陈皮5克，姜竹茹5克。
药服3帖，嘈杂灼热噫恶均平，乃继予3帖以谋巩固。
例五
胃炎——胃脘痛（湿热伤阴证）
王某，男，30岁，门诊病员。
胃脘部疼痛已2月，饥饱皆疼，有火灼感，烧心，口干，舌苔薄黄，质偏红，脉细弦。湿热中阻，胃阴耗伤，治予苦辛通降，清中养胃。
炒黄芩10克，川朴5克，川石斛10克，大麦冬10克，炒元胡10克，川楝子6克，陈皮6克，煅瓦楞子20克，芦根15克，竹茹10克。
药服5帖，痛平，胃中灼热减轻，但饥时有烧心感，食后隐痛，原方再进5帖，症状消失。
例六
红斑性狼疮肾脏损害尿毒症——水肿、呕吐（水毒犯胃证）
章某，女，30岁，门诊病员。
红斑性狼疮，肾脏受累，检查肾功能明显损害，近月余面目一身悉肿，肿势颇剧，呕吐痰涎水液，不能纳食，食入即吐，口干，大便溏薄，日5~6行，尿少色黄。舌苔薄腻中空，质偏红，脉细。
脾肾阳虚，水毒犯胃上逆，湿浊内郁化热，气耗阴伤，标实本虚，拟辛通苦降，补虚和胃，以缓其急。
川黄连2.5克，制附片5克，淡吴萸1.5克，炮姜3克，姜半夏12克，党参15克，炒麦冬10克，茯苓20克，代赭石30克，橘皮10克，姜竹茹10克，滋肾丸10克（包）。
药进5帖，呕吐渐平，食纳得开，尿量增多，浮肿亦见减退，守原方增减再投，危急之势获得暂时缓解。
体 会
苦降辛通法，就是将苦寒与辛温两类药物合用，以达到通降的目的，为清热法的变格，体现了方药配合的重要意义。
主要适用于邪热与寒、痰、湿等互结中焦，胃气壅滞，升降失调，肠腑不和，肝胆疏泄不畅，以致肠胃、脾胃、肝胃、胆胃不和，表现心下痞满，脘胁疼痛，呕吐酸苦等症。
具体用药还当根据不同病理变化，在苦寒清热的基础上，分别配伍温中、化痰、燥湿、散郁等不同作用的辛温类药。
从某些苦寒药来说，苦能健胃泄痞除满，寒能清热消炎，如小量黄连、黄芩可以促进消化，开胃进食，并解除因炎症所表现的热象；
从某些辛温药来说，大多具有辛香理气，健胃开痞，及温通血脉的作用，既可增加胃液分泌，促进消化，且能促进血液循环，有利于某些炎症的消散。
临床观察，在苦寒与辛温药合用时，更能加强健胃、消炎、制酸等功用，因此，应用于消化系统疾病，能够取得较好的疗效。
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END
注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供参考学习，不能作为处方，请勿盲目试用，本平台不承担由此产生的任何责任！
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