国内首项：《老年人整合照护服务规范》文字版，建议收藏

该《服务规范》是“老年人整合照护服务”的国内首项标准。本文件的制定，一是填补了国内老年人整合照护服务规范的空白，为老年人整合照护的服务原则、服务机构和人员要求、服务流程、服务内容等提供了依据，有利于引导和规范老年人整合照护服务；二是增强了老年人整合照护服务质量的透明度，方便老年人及其家庭选择合适的服务方式，有利于更好地维护老年人合法权益，增强老年人幸福感、获得感和安全感。

老年人整合照护服务规范

1　范围

本文件规定了老年人整合照护服务的服务原则、服务机构和人员要求、服务流程、服务内容及要求、服务质量与改进。

本文件适用于社区健康服务机构开展老年人整合照护服务，为具有类似需求的其他人群提供整合照护服务可参照本文件。

2　规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

3　术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1 老年人 older people

年满60周岁的自然人。[来源：SZDB/Z 231－2017,3.1]

3.2 整合照护师 integrated carer

具有医学、社会学、伦理学等相关专业领域知识背景，根据服务对象需求，协调或提供医疗护理及养老资源和服务，促进整合照护服务运行的专业人员。

3.3 老年人整合照护 integrated care for older people （ICOPE）

以老年人（3.1）健康为中心，整合照护师（3.2）联合多机构、多学科团队，对老年人进行综合评估，制定诊断、治疗、护理、康复、照护等促进健康计划并组织实施，提供系统、联合、协作、连续、优质的整体照护服务。

3.4 社区健康服务机构 community healthy service institution

为社区居民提供基本医疗、基本公共卫生和居民健康管理服务的医疗卫生机构。注：社区健康服务机构包括社区医院、社区健康服务中心和社区健康服务站。

3.5 安宁疗护 hospice care

以临终老年人及其照护者为中心，以多学科协助模式进行，通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神及社会支持等方面的照护和人文关怀，以提高老年人生命质量，帮助老年人舒适、安详、有尊严离世的服务。

3.6 喘息服务 respite service

为长期从事照护的服务者和家庭提供的临时性替代照护服务。

4　服务原则

老年人整合照护服务应遵守以下原则：

a) 以人为本。以老年人健康需求为核心，优化老年人健康服务供给，推动老年人健康服务模式从“以疾病为中心”向“以老年人为中心”的整体服务模式转变；

b) 整合资源。以社区健康服务机构为载体，整合医疗、养老及社会资源等，建立跨机构、跨学科的整合照护服务团队，提供满足老年人健康和生活需求的综合性照护服务；

c）个性化。根据老年人的个体健康情况进行综合评估，制定个性化照护计划、提供差异化服务，满足不同个体需求；

d) 公平可及。基于社区和家庭，以上门服务和居家照护为主要服务方式，面向全体老年人提供服务，使整合照护服务惠及所有老年人；

e) 尊严与隐私。关注老年人的自尊心和尊严，尊重老年人的意愿和意见，保护老年人隐私。

5　服务机构和人员要求

5.1 机构

5.1.1 资质

5.1.1.1 老年人整合照护的服务机构应当进行主体资格登记，取得《营业执照》《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》等证照。

5.1.1.2 提供医疗服务的，应具备“医疗机构执业许可证”。

5.1.1.3 提供养老服务的，应具备与开展服务相应的资质。

5.1.2 管理

5.1.2.1 应建立完善的管理制度和技术规范体系，包括但不限于：

a) 行政办公制度；

b）人力资源管理制度；

c）服务管理制度；

d) 财务管理制度；

e) 信息管理制度；

f)  安全管理制度；

g）后勤管理制度；

h）评价与改进制度；

i）各类服务规范。

5.1.2.2 应公开服务项目、服务内容、收费标准等基本信息并及时更新。

5.1.2.3 应建立老年人整合照护服务信息化平台，实现服务的信息化管理。

5.2 人员

5.2.1 整合照护团队人员配备应与老年人的实际需求相匹配，包括但不限于：

a）整合照护师；b)全科医生（含中医）；c）全科护士；d）专科医生；e) 专科护士；f)药师；g）康复治疗师；h）营养师；i）心理治疗师/心理咨询师；j）护理员；k）社会工作者；1）家居设计师；m)司机。

5.2.2 团队医务人员应持有相关部门颁发的执业资格证书，并符合国家相关规定对执业资质和条件的要求。营养师、心理咨询师、社会工作者、养老护理员等相关人员持有相关部门颁发的有效资质证明。

6　服务流程

6.1 流程

老年人整合照护服务流程见图1。

6.2 服务申请

老年人或其亲属向社区健康服务机构提出老年人整合照护服务申请。

6.3 综合评估

6.3.1 收到申请后，整合照护团队应按照GB/T42195规定的方法进行老年人能力等级初评。

6.3.2 初评后，整合照护团队根据老年人实际情况开展综合性评估(评估量表见附录A)，评包括：

a)躯体功能状态评估，具体包括以下内容：1）日常生活活动能力；2）平衡与步态评估；3） Morse 跌倒评估。

b）精神、心理状态评估，具体包括以下内容：1）焦虑；2）抑郁；3）认知。

c)社会评估，具体包括以下内容：1)社会支持评估；2）居家环境评估。

d)综合征评估，具体包括以下内容：1)营养状态评估；2）衰弱评估；3）肌少症评估；4）疼痛分级评估；5)睡眠评估；6）视力障碍评估；7）听力障碍评估；8）口腔问题评估；9）尿失禁评估；10）压力性损伤评估；11）吞咽状态评估；12）管道评估；13）用药评估。

注：Morse跌倒评估量表是由美国的Janice Morse教授等人研究、用于评估老年人跌倒风险的一种评估工具。

6.3.3 老年人或其亲属决定接受服务后，双方签订服务协议并建立健康服务档案。

6.4 制定整合照护计划

整合照护团队依据老年人能力等级结果，为老年人制定与其能力等级需求相匹配的照护计划。照护计划应包括服务项目、服务频次、服务时数等关键事项。

6.5 实施整合照护服务

6.5.1 整合照护团队根据整合照护计划开展整合照护服务（服务内容见第7章），并保持服务记录。

6.5.2 整合照护团队可根据老年人健康及需求变化情况，有针对性地进行重新评估(见6.3.2）或调整照护计划(见6.4)。

6.6 服务结束

6.6.1 以下情况可结束服务:

a)完成当次服务:b)老年人去世;c)老年人或亲属自愿终止服务:d)根据需要转至其他机构。

6.6.2服务结束后，整合照护团队对此次服务进行自我评价和改进，并对相关文件资料予以分类和整理。

6.7 随访追踪

整合照护团队持续追踪老年人状况，开展服务随访(包括服务效果、服务对象满意度等)并做好记录。老年人可视自身需求情况再次提起服务申请。

7.1.1 疾病诊疗

7.1.1.1 根据老年人病情需要，可为老年人提供常见病、多发病、慢性病等疾病诊疗服务。

7.1.1.2 应以提供居家疾病诊疗服务为主，必要时可转诊至专业医疗机构进行治疗。

7.1.2 健康管理

7.1.2.1 健康管理服务应符合《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》中“老年人健康管理服务规范”的要求，每年应至少开展1次健康体检，告知检查结果并进行相应健康指导。

7.1.2.2 应为服务对象建立电子健康档案，并及时更新和完善。电子健康档案应符合《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》中“居民健康档案管理服务规范”的要求。

7.1.3 医疗护理

根据老年人病情需要，提供专业居家医疗护理服务。包括但不限于以下内容:

a)生命体征监测;b)血糖监测;c) 冷热疗法;d)气道分泌物清除;e)雾化吸入;f)氧疗;g)静脉采血;h)肌内注射;i)皮下注射;j)心电图检查;k)管道护理;1)拔除引流管;m)会阴抹洗；膀胱冲洗；n)o)肛管排气；p)伤口换药；q） 造瘘口维护；r)压力性损伤的预防及护理；s)失禁性皮炎的预防及护理；t）糖尿病足护理。

7.1.4 药事服务

7.1.4.1应根据老年人病情需求定期开展用药评估，为老年人合理选用药物。

7.1.4.2应指导老年人合理安全用药，包括：a）服药时间、服用剂量和服用方式；b）药品储存和有效期；c）服用药物注意事项及用药禁忌；d)识别药品不良反应；e)减少发生药物相互作用。

为老年人提供社区和居家康复服务。包括但不限于以下内容：a）引导式教育训练；b）指导使用常见步行助行器或矫形器；c)偏瘫肢体综合训练；d)截瘫肢体综合训练；e)作业治疗；f）平衡功能训练；g)肺功能康复训练；h）吞咽功能障碍训练；i）失禁功能训练指导；j)认知知觉功能障碍训练；k)言语训练。

7.1.6 营养照护

7.1.6.1 通过老年人的饮食史、居家食物储备情况、病史、临床状况、人体测量数据、实验室数据、日常功能等多项指标综合评估老年人营养状态。

7.1.6.2 发现营养不良(不足)引起的并发症，营养师应及时评估营养需求量，制定个体化营养治疗方案及食谱，评估营养治疗疗效、脏器功能状态，科学调整营养支持方案。

7.1.7 中医药健康

7.1.7.1 应按《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》老年人中医药健康管理服务要求提供中医药健康服务。

7.1.7.2 采用合适的中医技术，包括但不限于:a)刮痧;b）拔罐；c)针灸；d)推拿；e) 中药封包；f)穴位敷贴；g）耳穴压豆。

7.1.8.1 健康教育的内容应根据季节变化、疾病流行情况、老年人需求等及时更新，可包括疾病预防、康复护理、心理健康、合理用药、营养膳食、运动健身、生命教育、戒烟限酒等内容。

7.1.8.2 健康教育服务开展形式包括发放健康教育印刷资料、播放健康教育音像资料、设置健康教育宣传栏、开展公众健康教育咨询活动、举办健康知识讲座、开展公众健康咨询活动、开展个体化健康教育等。

应根据精神科量表测查结果、精神、睡眠等情况，定期评估老年人的心理状况，及时提供心理关爱及治疗。

应根据老年人需要，按照《安宁疗护实践指南（试行）》开展安宁疗护服务。包括但不限于以下内容：

a)心理及社会服务，包括：1）心理服务；2）社会支持；3）信仰关怀。

b）舒缓服务，包括：1)生活照护服务；2）医疗、护理、康复服务；3）舒缓转介服务。4）家属哀伤辅导；

c）善后服务，包括：1）善后指引；2)尊重遗愿；3）尊重遗体。

7.4 生活照护

协助老年人的日常生活及社会活动。至少提供以下服务：

a) 清洁照护，具体包括以下内容：头发清洁与梳理；1)面部清洁；2)口腔清洁；3）会阴清洁；4)足部清洁；5）6)床上擦身；7）助浴；8）理发；9）剃须；10）修剪指（趾）甲。

b) 饮食照护，具体包括以下内容：1）喂水（含鼻饲）；2）喂饭（含鼻饲）。

c）排泄照护，具体包括以下内容：1）协助排便；2）更换一次性尿垫/纸尿裤；3）协助使用便器；4）采集尿液标本；5）采集粪便标本。

d) 整理服务，具体包括以下内容：1）整理、协助穿（脱）衣服；2)整理、更换床上用品；3）洗涤衣物、床上用品。

e) 陪伴服务，具体包括以下内容：1）陪伴散步；2）陪伴社交；3）陪伴诊疗；4）谈心交流；5）读书读报。

f) 代办服务，具体包括以下内容：1)代购服务；2）代领物品；3）代缴费用。

g）转运照护，具体包括以下内容：1）指导使用、帮助使用助行器具；2）轮椅转运。

h) 舒适与康复。

7.5 社会支持

社会工作者运用社会工作方法为老年人提供社会支持服务，包括但不限于以下内容：

a）社区参与；照顾安排；

b）适老化环境改造；休闲娱乐；

c）老年教育；

d) 精神慰藉；

e) 危机干预；

f）陪伴康复训练；

g) 权益维护；

h) 救助服务。

7.6 其他服务

根据老年人需求提供其他服务，包括但不限于：

a）喘息服务；

b）居家环境评估与指导，包括：1）一般居室；2）厨房；3）浴室；4）楼梯(包括室内和室外常用区域）；5）室外环境。

c）租借服务；

d）转介指引服务；

e)  接送服务；

f)  家政服务。

8.1 应建立整合照护服务质量评价机制，至少包括自我评价和服务满意度调查，必要时可采取第三方评价。

8.2 评价内容包括但不限于服务质量、服务人员、服务满意度、服务记录和档案，工作人员根据评价结果及时改进工作，提高服务质量。

8.3 自我评价应采取日常检查、定期检查和不定期抽查相结合的方式开展。

8.4 每年应至少开展1次服务满意度调查及评价追踪。

8.5 应广泛听取老年人及相关方的意见，采取设置电话、网络、意见箱等方式收集信息。

8.6 应建立服务持续改进机制，分析服务问题发生的原因，制定改进措施，并督促相关措施落实到位，不断提高老年人整合照护服务质量。

全文内容，可点击文末左下角“阅读原文” 或 点击以下链接：

http://amr.sz.gov.cn/attachment/1/1424/1424531/9772236.pdf

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以上仅供参考，版权归原作者所有，养老运营消消乐编辑。

来源：深圳市市场监督管理局。

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