怎么在美国找靠谱大夫&省钱看病？

（文:人人都爱丁小佩，微信号woaidingxiaopei）

每当看到如上图这种天价医疗账单的新闻，都会有从家人亲戚到新来的华人焦急提问。

在美国病了怎么办呢？大洋彼岸的医疗系统和就医方式和国内有很大不同，对于漂泊在外的华人来说，很容易不知所措或遇到不理解的地方。这里介绍下美国的医疗以及遇到看病问题的处理，我会着重介绍两国医疗不一样的方面。

美国看病谁出钱？

       美国和中国看病很不一样，同时，美国医疗体制和世界各地的相比都很不一样。在中国，大部分人去公立医院看病，而个体诊所或私立医院多是鱼龙混杂；但在美国，由于它医疗高度的市场化，医疗服务大部分由私立医院或个体执业的医生提供。在中国，不论大学在校生、还是城镇或农村的居民，大部分人都享有中国政府提供的基本医疗保险，而同时由于国内医疗价格较为便宜，有些地方报销项、手续繁杂，很多人也习惯了直接拿钱就医；但在美国，医疗价格较为昂贵，大部分人需要购买商业医保。医疗服务大部分由商业医疗保险支付，而政府医保只提供给符合条件的老年人、穷人、残疾人、退伍军人等弱势人群。

美国的医保系统非常复杂，商业保险的种类繁多，简单来说，缴纳的保费多的保险所报销的项目和比例会多，或者不需要primary care physician（全科医生）转诊能直接见到专科医生。对于工作的人来说，工作单位通常会负担一部分或全部的保费，有些大公司会给员工买非常好的医保，作为福利的一部分。中国人并不经常和保险打交道，有人会觉得每个月白白交了好多钱“亏得慌”，但保险的意义就恰好在于，你其实最希望的就是你的钱都白交了，什么坏事情也没有发生。

对于留学生来说，大部分学校要求学生购买医疗保险。由于留学生属于相对年轻健康的群体，医保险的价格以及报销比例相对在美国已经工作的人而言都要大幅优越，日常小病的费用不会比国内贵很多，大病医保报销后自付的部分反而比国内要便宜，比如我到目前为止就见到过两例当地的中国留学生罹患突如其来的重大疾病，即使在国内诊疗也要至少好几十万人民币，在美国用学校的医保只需要支付每年的上限金额几千美金，剩下的数十万美金全部会由保险公司支付。然而大家在国内可能习惯了政府的低价医保，很多留学生对于每年上千美金的医保开支很容易感到不习惯，因此会有同学去买市场上挑特别廉价的保险。而大部分廉价医保的报销政策糟糕到形同虚设，以至于随便一点健康意外就很容易收到不得不自掏腰包的天价账单，恐怕网传“病成啥样也不敢叫救护车”的帖子也是源于此。为了每年省一点学费零头的开支，将自己的生命健康和财政状况至于较大风险之中，笔者还是建议大家三思。

“我国内的校医院被戏称“小西天”，那美国校医院看病靠谱吗？”

       对留学生来说，而不论出于医保还是方便角度，校医院应该是大家相对最多打交道的地方。国内大学校的医院有时会出现就诊体验或效果不尽人意的地方，甚至被戏谑为“小西天”，那么美国是什么样子的呢？

国内老百姓习惯有病直接去看专科，虽然社区门诊部或校医院会有类似全科的医生，但可以想象“全科医生”对医生知识的要求很高，国内的社区医生大多没有经过特别严格规范的医学训练（有统计我国社区的基层医生甚至有一半没有上过大学），从而难以胜任工作，不受老百姓欢迎不难理解。

      美国的校医院主要由family medicine（家庭医学科）或general internal medicine（普通内科）这两个专业的医生组成，他们也叫做Primary Care Physician（PCP），相当于“全科医生”。

      很多人觉得美国医生每天看的病人不多经验有限，这话从一定角度而言有道理，但是美国医疗的先进之处之一便在于通过制度设计来解决系统问题。首先，相对大部分包括中国在内的发展中国家，美国有着更为规范严格的医学教育和培训体系，从而确保医生质量上的相对均质。同时，美国有着更加完善的转诊体系，PCP负责最基本的健康问题，除看常见病外，还负责生活方式指导和疾病筛查（相当于“体检”，但和国内又有明显不同，后面会有介绍）等保健工作，大部分美国人会有自己常年固定的全科医生，这样全科医生不仅对患者的健康状况最为了解，并且形成非常融洽信任的医患关系也会对疾病诊疗很有益处。当全科医生应对不了时，他会将患者转到社区的专科医生。当遇到连专科医生也解决不了的时候，病人会被转到大型学术医学中心，由那里专攻某一领域疑难重症的医生去救治。我曾经在美国多个大学医院实习，那里看到病人的复杂程度一点不低于国内的病人，归功于分工明确的转诊体系带来的更合理资源分配。

回到留学生的常见健康问题，除了一般的感冒发烧以外，像青春痘、过敏、乳腺痛（“乳腺增生”是“中国特色”的说法，美国没有这个概念）、痛经、避孕、心理问题等，或者你想知道在国内吃中药解决的问题在美国是怎么治的，都可以去看全科医生和他们讨论，他们可是这方面的“专家”。

“美国医生看个病不查血也不拍片，真的靠谱？？”

在国内看病，经常和各种检查打交道，化验和拍片子几乎成了家常便饭。从专业角度，这些检查叫做辅助检查，用来佐证医生判断或排除其他情况，另一方面，它们永远可能存在假阳性或假阴性的风险，从而给病人带来直接或间接的伤害。那么医生看病什么最重要呢？从医生看病，特别是常见病，最重要的莫过于病人病史信息的采集，包括病人具体怎么不舒服，具体的发病过程、既往病史、用药史、家族史和生活方式等，接下来是基于“视触叩听”的体格检查，到这里大部分常见疾病已经有了初步最可能的诊断，必要时通过检查证实或排除其他情况。

也正是基于以上的道理，美国医生往往有更充裕的时间采集病史和进行体格检查，所以辅助检查开得比较少，也对此非常谨慎，因为一个假阳性给病人心理和身体都可能带来潜在的伤害；而中国医生由于门诊时间较短，很难对病史进行特别充分的采集，所以往往需要多开一些检查帮助判断病情。当然国内还涉及到一些医生知识更新不及时、体制问题导致的经济利益、医患关系紧张导致的防御性医疗等复杂问题。

总而言之，检查并不是开得越多越好，什么时候开什么检查最合适需要医生专业判断。

“美国看个急诊等候4个小时，医生只是让我回去多喝水好好休息，我却收到了1000美金的账单，这太坑了！”

        美国急诊(Emergency Department/Emergency Room)昂贵是多种原因造成的。首先，发达国家的急诊是急症救命的地方，优先处理危及生命的情况。我曾经在这边心内科实习，对于高度怀疑心脏病发作的病人，救护车上就会有人给医院打电话，医护人员在提前在门口就位好等病人，病人拉进来立刻进行评估和治疗。但是对于“感冒发烧拉肚子”这样“死不了人”的情况，处理效率自然会低很多。同时为了确保最大化的医疗资源优先分配给病情最紧急的病人，需要设计一个价格门槛从而过滤掉一些本可不看急诊而解决的问题。

         另一方面，美国的急诊都是先看病后交钱，即使患者赖账，下次再来急诊医院也必须“没脾气”的为患者提供无差别的最大化医疗服务。如果患者病情较重需要住院，但又没有保险，患者的住院费用都是由政府、医院和其它公益机构共同承担，而美国由较大比例的无医保人群，因此医院需要较高的盈利能力才能保证不被赖账的人拖垮。

最后，美国医疗账单上的价格是虚的，而实际价格是由医疗提供方（医院或医生）、保险公司以及患者在市场机制下博弈出来的结果。不论账单上写的价格多少，保险公司都会根据和医院内部谈判的价格付费，因此美国医疗也并没有想象中的那么暴利。同时对于无医保的患者，面对巨额账单也有较大的通过和医院谈判大幅度减免费用的余地

那么为了解决急诊等候时间过于漫长以及费用昂贵的问题，美国很多地方有Urgent Care（中国没有这个科室设置，有的地方翻译成“亚急诊“），专门处理不危及生命的急性情况，比如“感冒发烧拉肚子”或者不严重的外伤、运动损伤等，当他们发现患者有可能有严重情况会立刻把患者转到急诊室。和急诊室相比，Urgent Care不仅等候时间要短很多，而且价格也大为便宜。

最后，国外的健康科普做得很好，老百姓大多都有一定的健康知识，知道对于感冒发烧这样的情况可以先自行服用非处方药（OTC，不需要处方在药店可以直接买到的药）观察一段时间。因此我自己推测，很多急诊医生看完患者不开药只是建议“回去多喝点水”的情况，是默认患者知道自己可以通过服用非处方药缓解不适，而中国人很多老百姓觉得“有病先扛着，能不吃药就不吃药”，其实这个根深蒂固的观念在很多情况下对健康并没有好处。

那么非处方药应该怎么用的呢？不熟悉的同学可以去药店咨询，和中国药店配个会识字的售货员不同，美国药店要求必须要配具有临床药学博士学位的临床药师(pharmacist, Pharm.D.)，他们可以向患者免费提供非处方药的用药指导或建议。

“有的地方是‘D.O.’、‘Nurse Practitioner’或者‘Physician Assistant’在看病，这些人是什么情况？”

NP, PA, MD各项医科专业人士的教育背景一览表

你看到的医生大多后面有M.D.这个头衔，全称是Doctor of Medicine，是正规医学院校毕业后，再经过3-10年毕业后培训之后的执业医生。D.O.也是医生，它的全称是Doctor of Osteopathic Medicine，是一种美国的传统医学（没错，只有二百多年历史的美国有它的“传统医学”，类比于中国的“中医”），Osteopathic Medicine School的学生和医学院的学生学习完全一样的课程，只是多学一个叫Osteopathic Manipulative Medicine的东西，类似于中医的推拿，这些学生毕业后同样接受住院医培训，然后可以和M.D.一样执业，他们的行医和专业能力并不比M.D.差。有意思的是，国内的中医深受党和一部分人民的爱戴，而美国的Osteopathic Medicine，甚至很多D.O.毕业生自己都觉得它是没有科学依据，忽悠人的玩意。

看病护士（Nurse Practitioner）和医生助理（Physician Assistant）也是完全“美国特色”的职业，他们的产生同样归功于美国的“体制问题” 。美国医生的数量一直处于严重短缺状态，记得有研究称其医患比例和中国的医患比例相当，而且分布不均匀。于是便产生了Nurse Practitioner (NP)和Physician Assistant (PA)这两个帮医生“打辅助”的职业，经过一定医学训练后可以处理简单的临床问题。一开始NP必须要在医生的监督或指导下执业，但最近随着奥巴马医改老百姓对基础医疗需求的增加，一部分州开始允许NP独立执业。虽然NP和PA在医学训练上不及医生，但他们同样接受了规范的培训，所处理的问题也相对简单，而且目前大部分情况下也是有医生监督的，所以一般可放心去看

华人常有误解的健康问题

“我想输点液快点好，而美国医生从来都只开口服药，怎么办”

       这个问题连人民日报都开始科普了，但老百姓观念的改变似乎不太容易。

首先对于绝大多数不会危及生命的常见病，输液不一定会让病好得快，你会说“我亲身经历为证，就是好得更快”，这更可能是心理安慰作用的结果。另一方面，输液的风险客观存在的，比如感染，虽然是非常小概率的事件，但在获益和风险的权衡下，在不需要住院治疗的疾病中，需要输液治疗，或者说输液利大于弊的情况非常少见。

“要不要从国内带抗生素/‘消炎药’，美国药店没法直接买要处方，医生还不怎么开？”

首先一定要纠正一个用词错误，抗生素（antibiotics）和消炎药（anti-inflammatory drug）是两种完全不一样的药品，国内百姓甚至一部分医生经常混用，如果和美国医生交流时用词不当会带来误解。

抗生素（antibiotics），包括人们常用的阿莫西林、头孢、各种“霉素”、各种“沙星”、氟哌酸甚至黄连素，都属于抗生素，只对细菌感染有效，只能有处方才能买到而且必须在医生指导下服用。而“消炎药”（anti-inflammatory drug），也叫非甾体类抗炎药（Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug, NSAID），包括常见的布洛芬 (ibuprofen或Advil)和纳普生（naproxen或Aleve），有解热镇痛消炎的作用，是非处方药（OTC）。还有一个药物叫对乙酰氨基酚（acetaminophen），商品名叫泰诺tylenol，和NSAIDs的效果差不多，但只有解热镇痛，没有消炎的作用，同时它们的副作用谱不一样，但对于没有基础疾病的年轻人都很安全。

        先把我的观点放在前面，我不建议从国内带抗生素来美国。首先绝大多数感冒发烧嗓子疼拉肚子是病毒感染所致，盲目使用抗生素弊大于利。这些病毒可以被身体免疫力自行清除，可以去药店买缓解症状的非处方药。很多人以此批评“西医治标不治本”，但对于能自己好的病根本不需要治。，现代医学治疗感冒的原则就是通过现代药品（通常非处方药就能解决）让自己觉得舒服些，等待身体自行康复，尽量避免没有必要的干预。

那么如何判断细菌感染呢，这个问题很多时候并不容易，通常需要医生的专业判断。简单来说，如果生病超过十天还没好、发烧超过39度、严重的肚子痛、呼吸困难或者其它你觉得不对劲或特别难受的情况请及时看医生，当嗓子疼符合“没有咳嗽、发烧超过38度、脖子周围淋巴结痛”这三条中两条或以上可以考虑去看医生。曾经民间有通过鼻涕或痰是黄绿色的来判断，这个方法是不靠谱的。一旦医生认为有必要使用抗生素，一定要按照医嘱足量足疗程使用，否则可能产生耐药细菌加重疾病。正如新闻中常报道那样，国内抗生素滥用比较严重，在美国医生会更加仔细权衡获益和风险。

抑郁/精神健康

独自漂泊在外心中不免寂寞，一场重要考试砸了心里觉得难受，面临人生抉择感到忐忑不安，这些都是完全正常的心理活动。但是如果内心长时间不舒服，心情差或者焦虑，那么你有可能需要去看医生了，因为现代医学是有办法帮助你的。中国百姓对心理/精神疾病比较避讳，觉得它是一件非常不好的事情，意味着这个人“人有问题”之类的，这个观念不仅落后，而且很容易让需要帮助的人因为顾忌而难以及时就医。身心健康是一个整体，心理/精神问题没有必要和其他躯体问题区别对待。比如抑郁，现代医学认为它是大脑内的化学物质平衡出现了问题，这个平衡可以通过药物进行修复，从而帮助患者回归和其他人一样的生活。

值得一提的是，在国内心理/精神疾病以前只能去专门的精神病医院解决，现在综合医院在尝试建立心理科，以打消患者的就医顾及。而在美国家庭医生和内科医生都接受过常见心理/精神问题的诊疗训练，也就是说你心里非常不舒服完全可以和平时给你看感冒发烧青春痘的医生交流，他们知道如何帮助你。

避孕

中国对性教育话题避讳不谈相信国人再熟悉不过了，可即使对于有着良好教育背景的留学生群体，谈到避孕这个话题，大部分人还是会主观的认为避孕套最好，其它方法含有激素会有副作用。但避孕方法有多种，安全套避孕的优势是可以从一定程度上预防性传播疾病，但避孕效果并不乐观（一年2-15%的失败率）。其它发达国家常用的安全有效的避孕手段也是很值得了解的。其中激素类避孕方法因为含有“激素”两个词而容易中国人误解或排斥，但其实它们不仅相对很安全而且还有预防一些妇科和内科疾病的作用（很毁三观是不是！），这些方法具体的获益、风险和适用人群建议与你的全科医生详细讨论。

体检和保健

       这一部分笔者在来到美国学习后触动较大，中国在“预防医学”，或者说老百姓通过科学的方式保健养生方面，和发达国家相比可以说是一差千里。

毋庸置疑的是，国内的人们越来越关注自己的健康，很多人会去每年体检，希望通过化验拍片B超等评估自己的健康状况，甚至有体检中心推出各种“高端套餐”，打出提前发现各种严重疾病的幌子，让人们很容易信以为真。那么从专业角度评判，中国的“体检”，有些检查项目要么是没什么好处，要么是弊大于利，发达国家并不这样做的。

很多人上来可能很难理解，做个检查为什么可能对身体带来伤害？如我之前所说，所有检查都是可能出现假阳性和假阴性的，它给人们身心带来的潜在伤害不言而喻。以人们比较关注的癌症筛查为例，目前筛查癌症的影像学检查准确性非常有限，很多时候很难把良性和恶性病变区分出来，这个时候要么带着万一是恶性的心理负担去无休止的复查，要么通过进一步有创检查进行确认，所谓“开胸验肺”“开腹验瘤”这种情况下绝不是耸人听闻的事情。从整体人群的角度，如果为了避免1个人的因为没能在早期发现癌症而过早死亡，必须要打开上百个人的肚子，其中还会有几个人因此出现严重的手术并发症，那么这么做显然是不靠谱的。

那么发达国家怎么做呢？在美国，全科医生PCP是人们健康的“守门人”，他们的工作重点之一就是预防疾病和促进健康，在美国，很多家庭全家人半辈子的健康都是由同一个家庭医生负责。因此每年可以去找全科医生进行一次健康评估，全科医生会根据你的个体情况推荐做一些有针对性的检查（发达国家叫疾病筛查disease screening），以及通过生活方式方面的指导和干预从而最大程度预防疾病改善健康。

附美国体检推荐，具体请与美国医生讨论

血压、血糖、血脂、肠镜、乳腺钼靶、宫颈刮片(Pap smear)、低剂量CT（只针对重度吸烟人群）、DEXA（老年人骨质疏松筛查）明确可以给健康带来获益，但具体筛查策略请与医生讨论

美国胃癌发病率低，因此胃镜并未作为常规筛查手段。但亚洲国家，包括中国，胃癌发病率是较高的。其中日本和韩国建议40岁以上人群每两年做一次胃镜检查筛查早期胃癌。由于美国做胃镜自费价格非常昂贵，保险不一定能报销，可以考虑回中国做。幽门螺旋杆菌筛查目前国际上还有争议。

颈动脉超声和甲状腺超声是目前为数不多的明确弊大于利的检查，如果没有身体不舒服或特殊高危因素（比如家族史），请不要把它们作为体检项目去做。会给人带来没必要的焦虑甚至后续有创治疗，但获益方面却微乎其微

下面的检查目前利弊不是特别清楚，但很可能获益并不大，同时有着不可忽视风险（包括假阳性风险），如果没有身体不舒服或特殊高危因素（比如家族史），不建议作为体检项目年年做：胸片、心电图、腹部超声、妇科盆腔超声、肿瘤标志物（其中PSA和CA-125目前国际上有争议，其它肿瘤标志物均不认为是靠谱的体检项目）、冠脉CT、MRI（核磁共振）、PET/CT等

健康信息

在国内，有时候会通过百度和有健康有关的信息或某个疾病，殊不知百度上有很多不靠谱的信息，即使是某医生给其他患者回答的问题，或者经“专家验证”的百度百科，其中不少错误。如果对某个健康或疾病信息很感兴趣，非常推荐查它的英文名然后谷歌，其中第一页的一般都是权威机构或网站专门写给患者的健康材料，非常靠谱且详细，比如美国政府下属的National Library of Medicine或者Mayo Clinic（全美排名前三的综合医院）的网站。网上信息常常良莠不齐，建议一定注意网址的后缀是什么，很多是.com结尾的网站，内容相当不靠谱。如果是正式机构，如FDA、NIH、大医院，则内容比较可靠。想获取更多专业医学信息的同学，建议查pubmed或UptoDate。

英文不好怎么办？

有办法！华人经常因为不熟悉描述症状的英文医学词汇，希望找个会说中文的医生看病，这样沟通会流畅一些。美国有个华人医生数据库，网址是http://physician.cmgforum.net/。这个网站的信息相当完善，包括了几乎全部中国大陆医学院毕业、在美国行医的医生。你可以根据地理位置，比如哪个州、哪个城市来查找华人医生。也可以根据专业来搜查，比如查眼科医生或皮肤科医生。还可以根据中国哪个医学院毕业的来查，其中北京医科大学和上海医科大学在美国的执业医生最多。最后，也可以根据姓名查找，比如有人推荐了一位好医生，你就可以查到这个医生的更多信息。或者，有人自称某某医生，你可以发现他是不是真正的有医师执照的医生，抑或只是一个......蒙古大夫。

APAPA俄亥俄部分近期文章